伤痛之后——一例创伤性应激障碍治疗的案例报告
佩塔斯珂·卡拉克森( Petruska Clarkson，1947—)女，博士，教授。1947年10月31日出生在南非，1977年去欧洲，后来在英国定居。她先后获得临床心理学、精神分析与治疗、治疗关系研究的博士，是多所大学与机构的荣誉教授和访问教授。卡拉克森是一位有特许资格的临床和咨询心理学家、开业的精神治疗医师和督导。她成功地培训和督导精神治疗医师、临床心理学家已经有三十多年。近来她主要从事精神分析、原型心理治疗、咨询心理学、团体治疗、心理治疗理论的整合、心理治疗的跨文化研究。
卡拉克森接受了十年的精神分析训练、十五年荣格式分析训练、二十五年以人为中心疗法训练、二十五年危机干预训练、二十二年的相互作用分析训练和存在主义疗法、格式塔疗法、认知行为疗法、理性情绪疗法、个人结构疗法、团体与家庭治疗、心理剧疗法、创造性艺术疗法、性的治疗、整合心理治疗、催眠疗法的训练。她发展了荣格式分析、以人为中心疗法、格式塔疗法、相互作用分析治疗的整合心理治疗，得到国际上的重视与尊敬，被英国心理学界鉴定为高级的临床心理学家。她已经在专业领域中发表了200篇文章(已被翻译成23种语言)，并且在许多国家和城市(例如，佛罗伦萨、罗马、米兰、布鲁塞尔、阿利坎锲特、斯德哥尔摩等)的心理学会议上发表演说或专题报告。
卡拉克森1974年创立了马塔尼亚心理治疗训练机构，是马塔尼亚心理治疗培训机构的创立者和指导者。她是欧洲整合心理治疗学会的奠基人，并担任过会长，英国整合心理治疗机构的奠基人并担任过主席，英国格式塔心理治疗训练机构的合作奠基人并担任过主席，英国团体治疗协会理事，英国精神治疗医师协会的理事，英国咨询协会咨询心理学文凭考试部主席。她还担任过国际相互作用分析协会委员会的理事，是一位国际相互作用分析协会的临床训练和督导的相互作用分析家，并获得1990年欧洲协会相互作用分析奖。
本案例在编译时略有删节，文中的标题为译者所加。
(刘欣)
伤痛之后
——一例创伤性应激障碍治疗的案例报告
一个女人被强暴了，这个男人竟然是她以前的男朋友!她遭受着躯体与精神的折磨，忍受着巨大的痛苦，等待她的将是什么，她要做些什么?
——译者题记
波琳的故事
波琳，女，23岁，在伦敦的一所师范大学学习三年制教师培训课程。
在学校里，她认识了吉姆，开始她和其他学生一样住在学校公寓，但是后来她和吉姆搬到一个新的住宅。这是波琳第一次交男朋友，并且发生了性关系。可是这种关系未能持续很久，吉姆又同另一个女孩相好并发生了关系。波琳与吉姆因此经常争吵，最终分手，恋爱持续一年零三个月。
可是，没过多久，吉姆又来找波琳要发生性关系，波琳不愿意，于是吉姆对波琳进行了强暴。
吉姆兽性地强暴造成波琳躯体与精神上的创伤，波琳夜里经常不能入睡，偶然入睡也会被暴力的噩梦惊醒。
她从自己和询问的代理机构那里几乎得不到帮助，她不想再和人接触。然而她有选择地将发生的事告诉了大学的援助机构，医生给她开了一些抗抑郁药和镇定药，她坚持服用。尽管她知道她的疼痛来自内伤，但是她不愿承受可怕的去医院验伤带来的痛苦，她没有做完整的医学检查，也没有告诉警察。
她害怕见到吉姆，可是同在一所大学还是会经常碰见，这使她很焦虑。更糟糕的是，他不断地写信或者打电话骚扰她。当电话铃响起时，她就会吓得跳起来。
她被先前的男朋友吉姆强暴至今已经有九个月了。这九个月以来，她一直忍受着失眠的煎熬，她做噩梦，大喊大叫，注意力难以集中导致学习困难，眼看着毕业考试就要来临，这件事情严重影响了她，她心里十分着急。
她停止了所有的社会生活和行为。
她感到麻痹了好几个月，所以想来进行心理治疗，想到了寻求精神治疗医师卡拉克森的帮助。
一只受惊吓的“兔子”
安排会见是因为波琳的生理和心理健康的状况，她被以前的男朋友在九个月之前强暴至今的影响。
波琳给我的第一印象是她像个受惊吓的兔子，对迎面来的车灯恐惧害怕，她会呆在那里不动，不能跑开，也不会保护自己。
显然，她受到了惊吓，精神受到了创伤，身体健康也不断恶化。她哮喘有多年了，这一次更厉害了。她还经常恐慌，有严重的背痛。药物几乎对她无济于事。
她断绝了所有的社会关系，变得离群、孤独冷漠。当我的男同事出现在她面前，她吓得僵住了，不敢和他说话，也不敢正视他。
我使用《精神障碍诊断与统计手册第三版》(DSM-Ⅲ)，先诊断为创伤性应激障碍(PTSD)，因为她在九个月前遭到了兽性般地强暴，并一直没有从中摆脱出来。
为了给波琳做一个完整的诊断，我使用了DSM-III多轴系统。
我特别使用多轴系统评价作为一个更完整描述我的来访者的结构，不仅仅是心理障碍，还有生理状况、生活经历、她经历的压力和她的自我力量和能力。这提供了一个真实的诊断结构，并能形成一个治疗计划和预测。
轴I：创伤性应激障碍
轴Ⅱ：回避型人格障碍和依赖型人格障碍
轴Ⅲ：哮喘、失眠、脱肛、阴道受伤、背部受伤。
轴Ⅳ：生活压力极大，被强暴的经历，不断地被凌辱、骚扰，接受警察和法院程序性调查，从事一个新的工作，与一个女人有新的关系，这些遭到家人强烈的不支持，她感觉有在工作上保密的需要。
轴V：总体功能评价是好的。
轴I，我保持最初的诊断仍为创伤性应激障碍。
当我写案例时，波琳的心理治疗已经进行一年零六个月，她的创伤性应激障碍的大部分症状已经不明显了。但她仍旧服用小剂量的抗抑郁药和镇定药。
轴Ⅱ，波琳明显表现为回避型人格障碍。
尤其表现在她害怕接触别人，除了几个她喜欢的人。
她的社会行为表面上是有能力的，因此我对诊断提出疑问。但是波琳参加社会活动时，她的回避行为变得非常严重。因此，波琳用一个表面的社会人格面像掩盖了她的回避型人格。这导致她的社会关系经常是单方面的，用她的话说就是“我认识他们，但他们不认识我”。这些单方面的关系经常包括波琳的一个依赖上的水平。
当她不害怕交往时，她的依赖程度就变得非常明显了。这种依赖好像是回避的一种方法，也满足她自己的依赖型人格。
波琳的家庭与社会关系
波琳出生在约克郡，英格兰北部的谷地。在那里，她度过了她的童年时代，18岁那年离开家。
她在家排行第二，她有一个哥哥，叫菲尔。她的父母亲一直在那里生活。祖父一直与他们生活在一起，在波琳15岁那年，祖父去世。
她出生后不久，母亲患有神经衰弱，在床上躺了八个月，大部分是由父亲来照料波琳。
家庭的轶事影响到波琳的婴儿时期。
“她是个好婴儿，你可以在喂食后放下她，就不会知道她在哪里。”这是人们对她的评价。
当波琳8岁时，母亲的神经衰弱更加严重了，安定药物成了她生活的全部。家庭的任务大部分就是保护母亲远离神经混乱，以及处理她的疾病和异常行为。
波琳在童年时感觉母亲是一个高度危险的人物。母亲经常因为波琳做错事情而打她。比如，她放学从前门走进来，此时母亲正在擦地板，波琳会因为踩了地板而被母亲痛打一顿。
波琳现在还记得父亲曾这样对她说：“不要打扰你母亲，否则她需要好几星期才能恢复。”波琳记得父亲是一位非常好的父亲，他镇静、沉着。父亲参加了当地的青年棒球队和足球队。因此，对波琳来说，父亲几乎没有时间和她在一起，除非她也参加这些活动，但她相信父亲是爱她的。
父亲作为一个小城市的家庭商人，他对家庭有着强烈的道德感和责任感。
当波琳11岁时，父亲折伤了脖子，在医院躺了一年。这期间只有当波琳安静时或表现好时，才被允许去看父亲。
波琳慈祥的祖父一直和他们生活，直到波琳15岁。她深深地爱着她的祖父。他代替了父母的角色，他和波琳是一致的、相互理解的。从他那里，波琳得到信任和影响。
祖父去世后，她被赶出屋子，并且不允许参加葬礼。她遭到与祖父接触的绝对拒绝，因此祖父的离开对她影响很大。
波琳与她的哥哥关系很近，尽管他们相差4岁，他们一同度过了童年时代，分享诙谐幽默，户外和运动活动时的爱和兴奋。
她强烈地依赖哥哥菲尔。她对他信任、羡慕，因为他高大强壮，他可以保护她。这与父母对她的经历形成鲜明的对比，这对于波琳童年时脆弱的身心是非常重要的。她认为，这可能是她紧紧依赖哥哥的原因。
波琳第一次离开家时18岁，那是因为她去参加一个秘书培训班。然而她的训练完全失败，又回到家中，然后她又到伦敦参加教师培训课程。
波琳的人格发展是家庭的期望，她会成为一个有礼貌、快乐的少女，擅长以他们乡村固有的模式进行交际。
波琳描述自己：“当她那样做时，会被认为是爱交际的、诙谐的、倾听的，这样他们会认为我是朋友，但我觉得他们是疏远的、不能信赖的。”
波琳当前就是这样：礼貌、乐于工作，因此被喜欢和尊敬。
然而，这种适应掩盖了她深层次缺乏自信，害怕真诚地从内心深处与他人建立关系，这个被反映在随后诊断的回避型人格障碍。
最初的朋友关系可追溯到童年时代与两三个女孩建立长时间亲密的关系。
波琳的社会关系是很有限的。她在工作上和个人兴趣活动方面进行人际交往，如合唱队和女子足球队。另外，她同她的性伴侣——她以前的男朋友吉姆和现在的情人朱莉娅有非常强烈的依赖关系。
波琳的自我意识
波琳自我意识与自我认同的发展严重受到童年经历的影响。从婴儿时期，她就被塑造成被动的、行为端正的、彬彬有礼的儿童。
在她的家庭里，她的身体健康和情感安宁受到威胁。她的母亲完全依赖药物缓解神经衰弱，至少有两次病情十分严重，在床上躺了几个月，不能对波琳在情感上和身体上给予关心和帮助，还经常打她，对她做出异常动作。
她的父亲是一个被动的男人，为了避免处理妻子的行为，宁愿自己教育孩子，默默忍受痛苦，因此波琳从未告诉人她母亲对她的暴力。
波琳认为，如果她什么也不去做，她就没有思考、感觉、行动的危险，她就会幸存。在波琳成人后，当面临情感和生理的威胁，她还是这样认为。自我保护失败被强暴后，她仍然这样认为而不去寻求帮助和支持。
她因此不能从强暴的伤害中走出来，并触发了她童年时代母亲对她进行暴力的伤害。然而，她压抑情感，对发生的事情感觉害羞、内疚、有罪，试图否认发生的事情，继续生活下去。
当她来心理治疗的那一刻，她知道不能再这样继续下去，因此她选择了成人的方式处理她的生活。
心理治疗的旅程
波琳的心理治疗过程和阶段充满了离奇，非常吸引人。对波琳和我来说，这都是一个痛苦的、复杂的旅程。
这次旅程对我来说特别有迷惑力，引起我浓厚的兴趣。我的治疗计划是建立在她表现出的回避型人格障碍和依赖型人格障碍，生活中的重大事件，尤其她被强暴后涉及到的法律及其他的一些事情。
第一阶段：敞开心扉，消除创伤性应激障碍
波琳最初的治疗约定，用她自己的话说就是：“因为我认识到我需要为被强暴做一些事情了，因为我的身体和情绪在不断恶化，我应该接受心理治疗。”
我想这个治疗约定保证了波琳每周能来我这里接受治疗。
显然，她需要帮助来解决有意义的现实问题。我愿意接受这个治疗约定，因为她是那么需要帮助。因此，我认为她来建立治疗约定并开始建立关系，这本身就是明显的行为改变。
然而，我的考虑只是一部分，我征求她是否同意寻找医学帮助，并把有关被强暴的事情告诉警察。我特别强调，这些要求没有时间限制，也不会强迫她做类似的事情。
我需要她寻求医学帮助反映了我作为精神治疗医师的伦理水准。我需要有生理伤害的来访者能够得到医学检查。
然而，波琳的个案是一个特殊的、敏感的焦点问题，我不想太直接，宁愿尊重波琳的需要，就像调理她自己的身体一样来控制这个过程。
同样地，她什么时候、如何对警察报告她被强暴的情况，也是至关重要的。
由于她还是能看见强暴她的那个男人，并且他继续电话骚扰她，我判断这种情况是她无助和受害人角色的重要部分。于是，我支持她得到生活中需要的保护。
波琳心理治疗第一阶段几次咨询的焦点是在她与我之间建立关系，这符合她每周来见我的契约。
她的第二个治疗约定是：“与人再接触。”
我开始建立波琳的“成人意识”，她渐渐地意识到她的选择。例如(来自波琳的第二次咨询)：
卡拉克森：我注意到你坐着时膝盖紧紧并在一起，并且双手抓着大腿。你这样坐着感觉如何?
波 琳：我感到恐惧，我想远离你，躲到一个角落里。
卡拉克森：你想这样吗?
波 琳：不，相反的，我想感觉足够的安全。
卡拉克森：怎样做呢?
波 琳：让我的胳膊松开，把腿放下。(她开始这样做)
卡拉克森：你现在感觉如何?
波 琳：真可怕，完全暴露(颤抖着、脸发红)
卡拉克森：是否在这里两者之间有一个舒适的姿态?
波 琳：(微微地把腿伸开，两手交叠地放在腿上)这样感觉很好。
卡拉克森：好的，现在你由于姿态的不同会有更多的感觉，你可以选择你认为最舒适的那种姿态。
在告诉我她被强暴的经历之前，波琳问我对她发生的事情是如何反应的。尽管这是一个“成人意识”的问题，我听出她儿童时期的稳私。
她儿童时期的隐蔽信息是“我接受你，就像你接受我一样，你可以选择何时和如何向我打开。”
她讲述了自己被强暴的经历，反映了她揭露的创伤性应激障碍，重要的是她控制了她自己。
她害怕接触和表白自己，这是回避型人格障碍的症状。而且，在以前的相互作用描述中，其他人第一阶段的几次咨询，我不需要她对我很亲近，这对一些发展型人格障碍很重要。
我的第一个反应是她在交际水平上的“成人意识”。
当(我猜想)她把经历的真实性打了折扣时，我试图让波琳采取正面堂皇的态度讲述她的经历。她在她受到“儿童意识”和“父母意识”污染的“成人意识”的基础上进行交流。
波琳长喘了一口气，放松了很多，开始描述她父母的反应。
她母亲的反应是“你应该告诉我，你不知道我是如何受到伤害的；不允许告诉你父亲和哥哥或任何人。家里看上去很糟糕”。波琳然后就生病了，不安也增加了。她没有告诉父亲并预料父亲不会有任何情感的反应，但是即使事情很紧要，她也不敢告诉母亲。
波琳开始建立她的“成人意识”来感受和表达情感，因此增长了她的内心安全的感觉。
在这期间我们又进入治疗约定的过程。
这个改变了波琳原本靠自己的力量去做的决定，这是由她转让的“父母意识”希望她这样做。
波琳有个清楚的治疗约定：每周来见我，并且如果她需要，可打电话约我见面。
当波琳试着用自己“成人意识”的力量坚持治疗约定时，她变得较少依赖她的伙伴和我，并且愿意能够履行治疗约定，无论生活中发生什么事情，她都不会自杀也不会伤害自己。她还制定了不杀人、不伤害他人的治疗约定。
在心理治疗的早期，我提醒波琳，她在潜在地给自己“不要生存”的指令、自我破坏行为和自责原本的信仰。我最初没有要求波琳制定“不自杀、不自伤”的治疗约定(在前六周)，原因是我不能判定波琳在这阶段是否处于危险期。
波琳多数是被动的，我的重点放在利用我这个资源让她积极行动起来，仅仅五个星期的治疗，我认为是制定这个治疗约定的适当而必要的时候。
六个星期以后，波琳告诉我：“我想治疗，因为我不想这样继续下去，我要改变病态和受伤害。”她然后问我她是否能改变，我回答她能，只要她愿意改变。
波琳同意这些条件并进一步治疗约定，能够自己去寻找完整的医学帮助，自己支持自己采取有效的行为向警察控告。波琳最终的治疗约定：“我将与人类再接触，继续生存并完成考试。”
我与她商讨后，波琳写下具体的治疗约定：
1．寻求并得到帮助(医学、警察)；
2．从自身寻求并得到帮助；
3．开始接触人并进行人际交往；
4．尽自己最大努力通过考试。
她决定继续考试意味着她将不断地看见强暴她的人因此对她会有相当程度的伤害和害怕。
她希望通过心理治疗帮助她完成考试，我同意这个契约，她还没有保护自己的能力。
她很坚定这个治疗约定，那是她想做的，因为：
1．如果她学业考试失败，她将没有资格，她有可能不断重复失败。
2．她不想再继续九个月以来的痛苦，想结束痛苦。
3．她不想耽误毕业离校，想开始以后的新生活。
很显然，波琳这次需要帮助和支持是一个新的行为，她选择继续上大学，是一个非常有意义的变化。
波琳同意访问大学的援助机构，去得到医学证明的支持，这些对她得到必要的补偿是非常有用的。
随后的三个月，波琳用多种方法处理治疗约定。
她现在直接告诉我被强暴的经历，并且融化了一些情感。
波琳决定见医生接受适当的检查。在第一次检查，她让我也来。我同意了她的请求。这样做是为了支持她学习果断自信，尤其关系到她的身体，尤其是对这种敏感的检查，我的到场会给她提供一个强壮的、现场的支持。
我也意识到这个阶段波琳的发展需要激发，同时也需要支持。必要时这是完全重要的治疗干预。我可以教她并给她做示范，让她知道如何询问自己所要的，并且控制这个过程。
波琳因为我在那里非常恐慌，让自己表达害怕，自从被强暴后，她封闭了自我。
在这阶段，波琳认识了朱莉娅，对她的依赖性表现得非常明显。很多次波琳感觉不能决定自己是否要一杯咖啡，只有问朱莉娅之后才能决定。她的行为导致她不能自己开车，于是朱莉娅成了她的司机。当朱莉娅离开时，她感到害怕，她预感到她也必须离开。
后来波琳开始与朱莉娅发生同性恋，很快带着有关她两人关系的想法与感情进行心理治疗。
这显然对她接触人有重要影响。而且，这意味着她与我的接触更多的是由于她被强暴的经历，我想这个重要的阶段是要让她消失精神创伤后的综合征。
我给朱莉娅做了一个简短的咨询，她也来接受心理治疗，我同意做伴侣咨询，并由我与朱莉娅的精神治疗医师来共同完成。
这项工作导致我逐渐意识到波琳表现出来的依赖型人格障碍。
我开始明白，波琳如何通过照顾自己，以及拒绝自我与她最初具有依赖关系的伙伴相娱乐。这也是非常重要的焦点，教波琳用直接的方式询问她所要的以及她需要面对的责任。
波琳于是制定结束与她的伴侣关系的治疗约定：“我不会问朱莉娅三天来的感觉，代替的是，当我想去问她时，我会问自己我的感觉是什么，采取适当的行为；当说一些我认为朱莉娅不喜欢的事时，我不会笑；我会告诉朱莉娅无论多长时间我会靠自己的力量。”
我被她的思想震惊，在这项重要的工作中，我协助波琳改变依赖伴侣的关系。
波琳成功地完成行为矫治约定，这是重新获得自信和希望非常重要的途径，这是治疗精神沮丧必需的阶段。
六个月以后，波琳已经积极地采取医学检查和情感帮助；从朋友那里寻找和接受支持，开始从事社会活动。她完成了考试，并且找到一份工作。在这阶段她还没有与警察联系。
波琳不再感觉有创伤性应激障碍的症状。她仍服用少量抗抑郁药物，但不因害怕而感到无助、麻木、退缩，或者因回忆过去的事情害怕重蹈覆辙而困扰。
波琳和朱莉娅搬进一所新的公寓，开始了新的工作，制定了一个新的治疗约定：“我会感觉到我的情感。”
这对波琳来说是一个自治的治疗约定，这需要有意义的心理内部的变化，需要她“儿童意识”的重新修饰。不管她是否被强暴，这个治疗约定对于她都是中肯的。
心理治疗到现在，她建立了合理的“成人意识”的方式，她限制自己，生活中有了自己真正自由的选择。
第二阶段：波琳自我心态的修饰
波琳的治疗约定是“我会感觉到我的情感”，我把这个治疗约定扩展为：“恰当地鉴别、体验、表达情感”。
波琳的第二个阶段治疗，发展她的回避型人格障碍，帮助她提炼自我的内心感受和安全。
我提供强烈的支持和援助的经验，于是波琳开始建立内心的安全感，表达她的悲伤难过。
这个阶段我帮助她去除“儿童意识”的混淆。这项工作需要做好两个方面：
1．表达未被满足的需要和情感；
2．发展内心的安全感。
在这个阶段的头三个月，我特别使用了相互作用分析技术，比如自我心态诊断，以我的“儿童意识”与波琳的“儿童意识”进行交流。例如，在一次咨询中，波琳的治疗约定是：“我感到空虚时就去做一些事情。”
我问她在哪里感到空虚，她回答在她眼里。我使用格式塔疗法，我引导她现现空虚的眼睛。
波 琳：我很空虚，因为没有人注意我，我恐慌得要发泄任何事情。
卡拉克森：说一些你可能发泄的事情。
波 琳：我，我的情感和思想，我不想把你带进去，因为那样你就会看见我的无经验、害怕和我的弱点。
卡拉克森：“你”指的是谁，你在和谁说话?
波 琳：我的母亲。
卡拉克森：(带领波琳进入一个自我状态的对话)现在告诉她你将继续。
波 琳：我想告诉你我的感情但是你不爱我，如果我做了你会离开我，于是我改为不让你知道，我不显示给你，是因为这样做我表现是好的，你会爱我的。
卡拉克森：(当作母亲)我很恐惧，有些事你没有告诉我，你没出什么事吧。你这些思想是从哪里来的?
这次咨询以后，波琳说她感觉总是很悲伤。当我问她如何决定她的“成人意识”，她回答当人们问她感觉如何时，她什么也不说，她不敢把自己分享给别人，即使那是她信任的人。
然后她决定，在她的“成人意识”，她会同别人分享自己，她认识到已经开始和我分享她自己了。
几星期以后，波琳开始以多种方式与我分享她的“成人意识”和她的“儿童意识”。
我用“儿童意识”与她的12岁的“儿童意识”自我心态进行交流。
她讲述了她哥哥菲尔去读大学时她的悲伤，而且她对父母的悲伤感到更加难过，他们仿佛生活在菲尔的电话里，仿佛他们没有其他的孩子，她不算。作为她12岁的自我，波琳深刻地联系到“儿童”的判断，她应该喜欢菲尔，这样她能够得到母亲的爱，填补母亲的生活。
当波琳开始允许更多地体验自己时，她开始体验她的“父母意识”。
当波琳开始表达自己的感情并自我分享时，她也逐渐地、更多地、真正地意识到她的“不要生存”这种欠思考的傻念头。
波琳，当她有压力紧张时，描述自我像一个笼子，“她”正对波琳说，“我不允许你出去，如果你背叛我，我会紧紧地控制你，甚至会伤害你，你最终是不会有好下场的。”
波琳理解了许多关于“儿童意识”的过程和经历，从她的“成人意识”警醒自己并禁止自己并停止做这些。波琳再一次增长了她内心的安全感。
随后的几个星期，我对她的“儿童意识”做了大量工作，在这期间，她有了许多年来的第一次大喊大叫。在另一次咨询中，我做了一系列的工作，她试图通过推我后背的靠垫推我。只要波琳感到恐惧，我就告诉她停下来，深呼吸，尽可能地检验她的幻想，确认自己行，确认自己想什么。尽管波琳发现做这项工作很难，但是她毕竟表达了乐于做这件事，直到我和她都能幸存，然后制定了有关幸存和生活的再修饰。
这种修饰的影响是显著的，波琳改变了她的“不要成为‘儿童’和不要有需要”的禁令。
她开始说她感觉脾气暴躁、焦虑。
我帮她拆开她对我和她的污染的投射，她更加理解了她的“要强壮”的含义。她原本想说：“只要我是好的、强壮的、普通的奶油布丁，我是行的。”然后她看着我说。
波 琳：那不是我所想的。
卡拉克森：那你想成为什么样呢?
波 琳：我是这样的：丰富的、贫穷的、多变的、有趣味的、有时有点固执。
卡拉克森：你应该像一个热海里的龙虾。
波 琳：(大笑)天知道，热海里的龙虾对母亲的胃简直是太丰富了，但听起来对我正好，从现在起我要成为我自己，不管我是什么样。
卡拉克森：即使我不能接受你的母亲?
波 琳：我宁愿是奶油布丁。
就在这描述的过程中，我也开始告诉波琳参加我的团体治疗。我认为她现在有足够的自信在一个团体中感觉足够的安全，尤其是在只有女性的团队。我也认为她现在有了建立在长时间个体心理治疗的基础，她会从团体心理治疗中得到好处。比如，团体中相互的支持、面对、广泛交流的体验，这对于好的改变有很大贡献。
我想这次自我的表露和新自信的确认会在她即将参加的小组中有效地得到表现。
第三阶段：法庭审理败诉
波琳参加了小组，并制定了治疗约定：“我会来参加小组，说我的思想、感情和需要。”
这个治疗约定在我看来表达了波琳的内心，她需要同他人心与心的交流。波琳会在许多方面表达自我矛盾。例如，她会来参加小组，但几乎不说话。她想进行个人的心理治疗阶段，并且说：“我不知道为什么我什么都说不了。虽然我想说，我应该能说，但我不知道如何说。”
波琳也决定告知警察她被强暴了，虽然强暴已经发生18个月了，对于警察来说还是有足够的证据可以获得。波琳向警察报告了被强暴并且卷入了确定的法律程序，包括随之发生的法庭审理。
这就给波琳很多任务，不仅是自己的痛苦与困难，这样做波琳改变并背叛了她原有的信息和信仰。例如，告诉警察她不再忍受沉默，她体验警察对她真诚的、反对的禁令“不要期望任何人都相信你”。
就在她同意警察逮捕吉姆时，她感觉背叛了原有的信仰“如果人们攻击我，一定是因为我是坏的”。我打破这个僵局，她要知道一点，她不应该被侵犯，吉姆应该对他的行为负责任。
波琳有权利在吉姆被逮捕之前停止法律的进程。我的心理治疗工作的一部分是，与波琳一起确保她等待负责将要发生的事，以及她对警察、律师、我的小组需要的要求。
在这前后，应波淋的请求，我陪伴她到警察局陈述有关真实的强暴情景；同意陪她到医院，以及陪她到法庭。这些干涉也符合我对波琳的全面治疗计划，适应她建立自己的积极的“父母意识”。为使她能形成一个强大的确认的“父母意识”，我也用了另一些技术。
在这时期，波琳在小组里第一次哮喘发作。我以前与波琳讨论过当她哮喘发作时，她通常做什么。她说由于她感到恐惧她会从团队里退出，使用她的药物帮助她恢复呼吸。
哮喘是某些儿童发展时的一个症状，在生活的头几年，哮喘被人们忽视了，因此我的干预是提供波琳最强大的支持和帮助，体验作为对以前忽视掉的矫治方法。这一次，我吩咐波琳选择地带些药物。
在这阶段，我清楚地知道波琳已经在对她的生活进行修饰，她不会使自己处在不必要的危险中。而且她同我制定一个提供保护和支持她的契约，来处理她的害怕、恢复她的呼吸、感觉她的悲伤。我也认定波琳能够足够地控制局势，能够做到这些。她成功地取得她需要的。
五月份法庭安排，波琳的被强暴事件将于六月份进行审理。开庭的前几天，她还没有发展好她的新的“父母意识”和“成人意识”来支持她的“儿童意识”。她没有学会如何为自己辩护。
我的治疗计划是继续建立她的“成人意识”，包括“有素养的父母”行为。我计划主要从这四方面着手：
1．需要的、想要的支持水准；
2．使用在医院的时间感到“帮助和安全”，体验“打扰”护士，向她们提出要求，不要被动得像个孩子；
3．理解自己的心理过程；接受她所想的和她的感情，写下来并且仔细理解；
4．运用发展策略去建立波琳作为“女人意识”的自我，她会与自己的“儿童意识”斗争。
这项工作成功了，波琳在法庭上作证，坚持“成人”，并应用得很好。开庭审理一开始，警察和律师不确定吉姆罪行成立。然而，由于吉姆的低防御，波琳强大的证据，他们改变了想法，99％的认定他罪行成立。波琳也变得非常乐观，因此当陪审团判定吉姆无罪时，她体验了真正的震惊。
两三个星期波琳表现着震惊的症状：麻痹、隔离的情感和怀疑。当她从惊吓中走出来后，她变得退缩，感觉外面的世界真可怕。
我的观点是这是一个当她第一次被强暴感觉到的再一次打击。然而，她仍旧按照原本的模式生活，因此对她的感情拒绝打折扣，忍受着沉默。
不过，现在她告诉人们发生的一切，她寻求支持与帮助，脱离工作来处理她的感情问题。她认识许多人，包括高级警察官员、她的律师、新闻记者，她认为法官曾经信任她。她不责备自己，尽管几星期以来她都感觉失望，她想过自杀，她也说她知道她不会这样做。
第四阶段：情感流露，找回失去的自我
当我在外度假时，波琳为了避免在同一所城市碰见吉姆，也因为她感觉儿童时期环境的安全，回到父母的家中。在这期间，她保持着她的“成人意识”。
当她回到伦敦，她仍旧说她很弱小。由于她不能决定要做什么，因此不想工作，只想呆在家里。在这个法庭开审的强大压力下，法庭的决定宣判那个强暴她的男人吉姆无罪，波琳退缩了。经过几个阶段的心理治疗，她又开始工作了。这一次，她有相当多的“成人意识”，她的“儿童意识”已经进行了有意义的修饰，她的发展过程非常迅速。
波琳克服了陪审团的决定带给她的打击。我想，主要是因为当她最初被强暴，她不能够运转她的情感。
我想波琳退缩到一个“儿童意识”的自我心态，她会感到害怕，相信这个世界上没有安全的地方，其他的人都会攻击她。在这种心理状态下，她没有自我的内心感觉和内心安全。
然而，她也能偶然地告诉自己她必须打断这些，强迫自己出去与公众交流，即使她感到害怕。她也避免在小组中不讲话，不进行个人咨询。当我与波琳对质这些，出乎意料她恢复了的稳定自我心态变得非常清晰。她感觉她已经不接受我，因为我认为“她应该结束了，现在可以继续生活了”。为了回避我，她掌握了拒绝交流的技巧，修补了她的“儿童意识”的信仰，背叛了原有的禁令“要强大”、“请让我”、“不要像个孩子似的”、“不要有需要”。
我对波琳的对质，影响了她一周两次来见我的需要，她不强迫自己做事情，她害怕这样做。我也说如果她需要，太小了不能照顾自己，我们会有适当的安排。我的目的是改变波琳有关她感觉小、易受攻击、令人痛苦的反应，于是我对发展的伤害以补偿的方式工作。
我对波琳“成人意识”再净化的挑战是充分的，治疗约定有关她的“儿童意识”的需要，再肯定她有选择权，“我”是“我”而不是我母亲。这样做后，我能够重新建立我与她的关系，以利于她的成长，在一个更深的水平，在自我安全感觉方面。
她的治疗理念是：“‘干净’的与他人联系”，没有玩“救助者”或“受害人”的游戏。
波琳在压力下的心理治疗变化是稳定的。这个事实可以由近来的她管理负责的一位职员遭到诱导、攻击和辱骂来证明。这个妇女终于得到释放，这是她回到工作的前提。波琳，作为她的主管人，负责处理这种情况，告诉了警察，负责管理了整个程序。她确实管理得很好，她保持适当的界限，包括说她当她需要来参加自己的小组治疗自己不能去警察局，并安排其他人代替她去。
她来并允许自己以深刻的方式体验表达有关她自己受到的伤害以及害怕与痛苦的情感。
她打电话对我说她感觉很好并很生气。她为自己制定了合适的计划，在这星期做一些有侵略性的动作，一星期后她来咨询。
这次咨询，她开始通过净化的方式释放她的能量，于是她结束了感情的剥夺。然后她进入一个自我心态分析。她终于表达了她对母亲的生气和狂怒，因为当她是个孩子的时候，母亲带给了她可怕与伤害。当她表达了生气以后，她说，“我感到恐吓，我很吃惊我能够生气了，更令我吃惊的是我如此厉害的生气，这星期是对我的母亲生气，下星期是对吉姆生气……”我问：“还有谁?”波琳说：对全世界的沉默者生气，对热海龙虾生气。
我认为确定和表达她的生气，波琳知道她能够决定，她能忍受自己，不再是个受害人。这星期后，她报告了当她在电话中被辱骂，第一次她对母亲生气了，并且她询问和接受偿还的贷款，那是当朋友经济困难时她借出去的。
尾声：成长中的波琳
我对波琳的预后是良好的。我想我现在能够继续和她工作，表达她的情感，包括她的生气与愤怒，她的“成人”辱骂与作为孩子时的辱骂。这样做，我猜想她不再感觉压力或焦虑，并因此能够停止她的药物治疗。
波琳想意味深长地与母亲分离，原因有：
1．药物治疗是一个她母亲要求的外部的示威行为，而不是情感要求，以抑制任何强烈的情感；
2．她母亲对波琳的计划包括依赖药物治疗，因此波琳想真正地选择一种不同的方式管理她的感情，不遵守她母亲的“依赖”模型。
波琳仍然有一些重要事件要做。她需要建立她自己的“父母”价值系统，建立“教养父母”行为，去获得她真正的、伟大的自治和自由。然后她会对她最终是谁负责任，消除她的依赖型人格结构。
当波琳取得分离的感觉时，我计划与她一起工作，把她与伴侣的亲昵行为发展为友谊，相信自己很好、自己能行，然后她的回避型人格障碍就会消失。
[点评]这个案例叙述的是一个少女波琳被先前的男朋友强暴以后的转变过程。一个少女遭到如此大的创伤是难以轻易摆脱的。被强暴的情景反复出现在她的梦中，致使她经常从噩梦中惊醒，忍受着失眠的痛苦，她尽量回避，怕见到强暴她的人吉姆，可是吉姆却不停地打电话骚扰她，波琳一听到电话铃声，就会吓得跳起来。这种病程直到波琳去看精神治疗医师时已经持续了九个月，她的病症是典型的创伤性应激障碍。
同时，波琳还有更深层次的人格障碍，包括回避型人格障碍和依赖型人格障碍。波琳的人格发展深深地受着她家庭的影响。她的母亲在她出生不久就患有神经衰弱，父亲照顾着她。波琳从小不但没有得到母亲的关爱，反而经常被母亲痛打和责骂。她的哥哥菲尔高大强壮，在童年时期处处保护着她，她强烈依赖着哥哥。从这个案例我们可以看出，家庭的轶事影响着一个人人格的健康发展，童年时期是一个人人格形成的重要时期。
精神治疗医师卡拉克森成功地治疗了波琳的问题。整个治疗分为四个阶段：总历时一年零六个月(每周二次，约156次)。
第一个阶段：处理创伤性应激障碍，结束同性恋关系，处理依赖型人格障碍，历时六个月。
第二个阶段：处理回避型人格障碍，历时四个月。
第三个阶段：参加小组训练，面对法庭审理，历时四个月。
第四个阶段：成人意识的建立，情感流露，历时四个月。
卡拉克森并没有一开始就要波琳去接受医学检查，接受法庭审理，而是从开始支持波琳，帮助她，给她力量，等到时机成熟，由波琳自己提出要做什么事情，当法庭审理宣布吉姆无罪时，波琳又遭到沉重的打击。波琳被强暴后使她对异性产生了恐惧感，不敢再接触异性。但由于她的依赖性，她强烈地依赖着朱莉娅，并与之发生同性恋。卡拉克森协助波琳改变依赖伴侣的关系，使她们的亲昵行为发展为友谊，并帮助波琳敢于表白对母亲的痛恨，真实地表现自己。
卡拉克森使用了精神分析疗法、荣格式分析、相互作用分析、存在主义疗法、以人为中心疗法、格式塔疗法、行为疗法、现实疗法、团体疗法，倾向于整合心理治疗。当今心理治疗最显著的趋势就是理论间的融合。
治疗中她使用自由联想、移情、催眠、放松技术、示范技术等缓和了波琳的压力，促进其成长和促进她的自我意识的发展，也是帮助波琳改善人际关系，打开自己，主动寻求医学和法律的支持。
卡拉克森通过分析波琳的自我心态图，从冲突或对应于父母、孩子及成人角色，补充自我的角度分析波琳的个人关系及反应，使波琳进行心灵内部的整合。
卡拉克森让波琳在长时间的个体心理治疗后参加团体治疗，促进她与人相互支持、广泛交流。
卡拉克森使用格式塔疗法，帮助波琳成熟与成长，让波琳学会自我负责，帮助波琳依靠自己而非依靠别人，使波琳学会了了解自己的需求，并学会满足自己而不侵犯别人的利益。
现实生活中，一个人不可能总是一帆风顺，或多或少地有可能碰到各种各样的突发事件，由此会产生不同程度的创伤。有的通过自我调节可以摆脱创伤后的阴影，但有的必须通过有力的社会支持方能解脱痛苦。此案例中，精神治疗师恰当地进行干预，大力支持，使波琳的创伤性应激障碍很快消失。可见，生活在社会中的人要学会寻求社会支持，及时的、恰当的社会支持对于心理受伤害的人来说是至关重要的。同时，社会、学校、家庭要帮助青少年建立积极的心理防御机制，发挥心理补偿功能，提高青少年经受挫折的承受能力，这对精神创伤后的愈合是非常必要的。
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