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lanaxie 发表于 2008-5-23 20:20:15

灾难：从发生到复原 心理卫生专业人员工作手册

繁体电子书：http://www.psychpark.org/bookstore/ebook1/921/index.htm


第一章 灾难心理卫生的主要观念
Key Concepts of Disaster Mental Health
原著：Diane Myers, R.N.,M.SN.
Monterey, California
翻译：陈锦宏
中国医药学院附设医院精神科
　　第一章提供有关了解灾难发生和非灾难时，心理卫生服务的差异之主要观念的概要描述。这些知识是透过研究，以及那些提供灾难心理卫生复原服务的心理卫生服务主事者、临床服务者的第一手经验而来的。
　　灾难心理卫生的主要观念：
1.    每一个见证到灾难的人均会被灾难影响。
2.    灾难创伤有两种类型。
3.    大部分的人在地震后会聚集在一起救灾，但效果常打折扣。
4.    灾难后的压力及哀伤反应是对不正常状况的正常反应。
5.    许多幸存者的情绪反应来自于灾难所产生的生活问题。
6.    灾难救助的过程被称作第二度灾难。
7.    大部分的人不知道他们需要心理卫生的服务，也不会去寻求此方面的协助。
8.    幸存者可能会拒绝各种方式的协助。
9.    灾难心理卫生协助经常在本质上偏实际层面而非心理层面。
10.      灾难心理卫生协助常需去配合他们所服务小区的特性。
11.      心理卫生工作人员为了顺利地介入灾难事件的处理，需搁置传统的方法，采取积极主动接触的方式，以避免心理卫生的标签作用。
12.      幸存者对他人主动的关心与在乎有良好反应。
13.      各种介入需配合灾难的各阶段。
14.      支持系统对于复原来说是非常重要的。
　　 每一个见证到灾难的人均会被灾难影响
　　在任何一个灾难中，失落及创伤会直接影响许多人。此外，许多在其它非直接受灾区域的人，情绪上也会受到影响。Myers描述了灾难所引起对人及社会广大的影响：
　　 「灾难是一个令人敬畏的事件。单单看到那种广大的破坏性及可怕的景象就会引起许多深刻的感觉。常常，那些灾难侵袭的小区居民会描述哀恸、悲伤、焦虑、愤怒 等破坏性的感受，即使他们并非受难者….这种强烈的反应会困惑着他们，毕竟他们似乎并没有什么损失。这些人在别人以各种方式告诉他这些是正常的反应以后， 会感到轻松及安心；每一个见证到灾难的人，某一程度而言，都是受难者。」（Hartsough ＆ Myers,1985）
　　 即使一个人是透过二手消息或经由一些大众传播媒体得到讯息，也会受到影响。这包括听到或看到父母，因灾难而有实质上的损失的小孩。实质上，心理卫生工作者 多数在倡导灾难后如何调适压力及寻求资源（Myers,1991），因此，关于灾难的心理卫生倡导、心理卫生服务的介入和哪里可以寻获额外的帮助，必须大 量提供给小区。
　　 灾难创伤有两种类型
　　在1972年西维吉尼亚大洪水时，针对Buffalo Creek的研究中，社会学家Kai Erikson描述了两种在大部分的灾难中会接连出现的创伤类型（1976），灾难心理卫生单位在评估小区的各种需求时，必须考虑到这两种创伤。
个人的创伤被定义为〝一种突然撕裂人类防卫的精神上的打击，在此残忍的 力量之下，人们无法有效地面对它。〞
集体创伤则是〝一种破坏人们彼此的维系而造成社会生活基本构成的打击，进 而破坏小区的共同体感觉。〞
　　个人的创伤会表现在幸存者所感受到的压力反应及哀伤反应。Bolin 及 Bolton (1986)强调，集体创伤提供幸存者彼此间以及与灾难地的社会连结。这种连结可以对压力提供重要的心理支持。灾难几乎破坏了所有的日常生活以及财产，人 们需住在临时的住所，远离原来的家园及原来的支持系统，如教会、医院、托儿所及休闲场所。工作可能中断，或由于经济不景气而失去工作、缺乏交通设施、失去 器具、或因为压力而无法专心工作。对小孩而言，可能因为搬离而失去朋友或在学校的关系。疲惫以及易怒容易增加家庭冲突而逐渐损伤家人间的关系与联系。
　　集体创伤通常较不容易被处理个人问题的灾难心理卫生人员所注意。我们会发现，如果周遭的环境仍支离破碎而没有良好的支持系统，将很难 从个人的创伤中复原（Erikson,1976）。因此，心理卫生的处理，包括主动接触、支持团体、小区组织等寻求建立个人与团体联系的方式，变得十分重 要。
　　 即使一个人是透过二手消息或经由一些大众传播媒体得到讯息，也会受到影响。这包括听到或看到父母，因灾难而有实质上的损失的小孩。实质上，心理卫生工作者 多数在倡导灾难后如何调适压力及寻求资源（Myers,1991），因此，关于灾难的心理卫生倡导、心理卫生服务的介入和哪里可以寻获额外的帮助，必须大 量提供给小区。
　　 大部分的人会在地震后聚集在一起救灾，但效果常打折扣
　　有许多压力源会影响幸存者。在早期的英雄期及蜜月期阶段，人们经常会有许多全力以赴、乐观及利他主义的表现。然而，经常有很多的行动是低效率 的。当失落的影响及意义变得越来越真实，忧伤的反应即越来越强烈。当疲惫来临、挫折及幻灭累积，更多的压力症状可能开始出现（Farberow ＆Frederick,1978）。认知功能的降低（短期记忆力丧失、混乱、无法决定优先级及下决定等）可能因为压力及疲惫而出现，这将使幸存者降低作 重要决定的能力以及对复原采取必要措施的能力降低。
　　 即使一个人是透过二手消息或经由一些大众传播媒体得到讯息，也会受到影响。这包括听到或看到父母，因灾难而有实质上的损失的小孩。实质上，心理卫生工作者 多数在倡导灾难后如何调适压力及寻求资源（Myers,1991），因此，关于灾难的心理卫生倡导、心理卫生服务的介入和哪里可以寻获额外的帮助，必须大 量提供给小区。
　　 灾难后的压力及哀伤反应是对不正常状况的正常反应
　　 大部分的灾难幸存者原本都是正常人，可以在每天生活的压力及责任下执行适当的功能。然而，在加上灾难的压力之后，大部分的人都会有情绪或心理耗竭的表现 （Farberow ＆Frederick,1978）。这些反应包括创伤后压力反应及伤恸反应，这是一种对异常或非常态环境下可能出现的正常反应，幸存者、小区的居民及救灾 者，都可能会经历这些反应。这样的反应经常是短暂的，而非一种严重的心理困扰或心理疾病。创伤后压力疾患或病态伤恸会在灾难后蔓延的说法是没有事实根据 的。
　　Green, Wilson,及Lindy (1985)强调，创伤后压力过程是一种动态的过程，在这个过程中幸存者尝试整合创伤的经验到自体的架构中，这种过程是自然及合宜的，不该被认为是一种病 态（比如是一种病），除非它持续太久、停滞、超过忍受范围或者明显影响日常的功能。
　　同样的，Myers，Zunin＆Zunin (1990) 指出哀伤反应是一种从灾难中复原的正常过程。人们不只失去所爱的人、家园及财产，希望、梦想和人生观也受到打击。Zunin与Zunin（1991）强调 这种对失落的反应是很平常而非病态（需要接受治疗或谘商）的，除非这种哀伤太过强烈、持续太久或压抑了正常的哀伤。
　　压力的减轻、倾诉经验的能力以及时间的过往经常能让人重建平衡状态。传播媒体对于正常反应、如何面对这些反应、以及对于有问题的症状早期予以注意的倡导，可以加速复原及避免长期问题的产生。（Hartsough ＆ Myers,1985）
　　 许多幸存者的情绪反应来自灾难所造成的生活问题
　　由于灾难破坏了日常生活许多层面，许多幸存者的问题是立即而实际的（Farberow ＆Frederick,1978）。人们可能需要协助寻找失踪的亲人、寻觅暂时的住所、衣服及食物；找到交通工具；申请经济补助、失业保险、确认灾民身 份、减税；医疗服务、补充眼镜及药物；房屋拆除、挖掘以及清理等事情。
　　 灾难救助过程被称作第二度灾难
　　获得临时的住所、取回财产、得到重建的许可、申请政府的补助、寻求保险理赔、以及从公家或私人单位取得协助的过程，经常会被一些规定、繁琐的手 续、争论、拖延、失望所烦恼。人们必须和官僚体系打交道以得到在别的地方得不到的协助。然而，在灾难后灾民仍情绪余波荡漾之际，这些提供帮助的官僚作风， 通常不会顾及灾民个别的需求（Bolin,1982）。Munnichs (1977) 曾提出：「官僚作风意味着在社会关系中的非人性化、墨守成规、威权、僵化的规则及过程…..。」灾难以及其特殊的环境经常充斥着混乱的官僚系统，即使有专 门成立的灾难处理机构也一样，这些都让整件事变得更复杂（Bolin,1982）。家庭常被迫去应付这些非人性、无效、荒谬的机构。
　　很多人无法适时地从这些机构得到符合资格而该领取的津贴。对那些灾难前很有竞争力以及很有效率的人而言，他们突然要经历一种自尊以及 自信的严重侵蚀，会有无助感和愤怒是很平常的。在处理上，心理卫生人员可透过让他们了解此二度灾难是一种普遍现象，来帮助他们（Farberow ＆Frederick,1978）。他们可使幸存者确信大部分的人面对此官僚系统都有困难。仅仅听到〝第二度灾难〞这个词常就可以带给幸存者减轻痛苦的感 觉，经常有些人甚至会笑了出来。
　　此外，心理卫生人员可能必须协助这些人找到宣泄愤怒及挫折的积极管道，
　　其中包含不要把这些心情转移至错误的地方（比如家庭），也不要攻击那些想要帮忙他们的团体而破坏了自己的努力。心理卫生人员可藉由提供 这些团体的工作内容来协助受难者（Project COPE, 1983）。幸存者的支持团体在这个部分通常很有帮助，成员可彼此提供具体应付官僚问题的提醒与建议。
　　此外，心理卫生人员可提供灾难救助单位咨询与训练。咨询的目的在于影响政策，让其更能符合灾难幸存者的需求，这些咨询包括以个案为中心，去寻求个别个案的利益；或以议题为中心，寻求一群受难者或整体居民的利益（Myers, 1990）。
　　 大部分的人不知道灾后他们需要心理卫生的服务，也不会去寻求此方面的协助
　　 许多人把接受〝心理卫生〞服务和〝疯子〞划上等号。所以提供心理卫生协助对幸存者而言，似乎是在灾难上增添侮辱-我先是失去了所有的东西，现在你又说我心 理不正常。此外，大部分的灾难幸存者常苦于要花很多时间去处理一些恢复正常生活所需的具体事物。谘商或支持团体在这种现实压力之下显得深奥难懂，而工作人 员在协助他们处理具体事件时所提供的心理卫生协助，是非常有效。比如，一个工作人员可以运用有技巧、不突兀的会谈技术去帮助幸存者从一堆残局中整理出他们 的需求及事情的优先级。
　　 幸存者可能会拒绝各种方式的协助
　　人们可能忙于清理及应付一些现实的要求，而忘记寻找可提供协助的资源。刚开始的时候，人们可能会庆幸还活着，但经常低估了经济的影响及损失的真正意义，而高估可运用的经济支持。损失的真正影响常要好几个月，有时甚至要好几年后才变得明显。
　　在灾难后的早期，英雄主义、利他主义、以及乐观可能会让人觉得有其它人比我还惨。对大部分的人来说，都有一种强烈的需求，希望能自立自 济、情况是在控制中的。有些人把政府的救灾政策当作是一种福利；而有些人，特别是那些从被压迫的地方逃出来的移民者而言，政府是不可信任的。自尊对某些人 是很重要的部分，他们可能对于需要被帮助而感到羞耻，或者不希望被〝外人〞所帮助（Farberow ＆Frederick,1978）。对这些问题的熟悉及敏感是相当重要。
　　 灾难心理卫生协助经常在本质上偏实际层面而非心理层面
　　大部分的幸存者都是被极大压力所暂时干扰的人，在正常环境下自我的功能是能运作的，许多心理卫生工作刚开始都是在具体的事项给予一些协助 （Farberow ＆Frederick,1978）。心理卫生人员可以在问题解决以及作决定方面予以协助。他们可以帮助幸存者注意特别重要的事、安排事情的优先级、寻求 各种可能的方法、寻求支持、拟定行动计划（American Red Cross,1982）。心理卫生人员可以提供各种可利用的资源的讯息，包括当地的机构，以及为了救灾而成立的资源；他们也可以直接处理一些问题，包括提 供信息、填表格、清理，安排医疗及儿童照护、寻找运输工具等，亦可帮忙转介至特殊的资源，比如贷款的协助、居住、工作及许可证。
　　少部分的人可能会经验到较严重的心理反应，比如严重的忧郁、方向感混乱、无动机、或以前心理问题加重。这些状况需要转介作比较密集的 心理谘商。灾后心理卫生人员一般不对被严重干扰的人提供直接的治疗，但是需了解他们的需求并且协助他们与适合的治疗资源连系（Farberow ＆Frederick,1978）。
　　 灾难心理卫生协助常需去配合他们所服务的小区的特性
　　当规划心理卫生复原计划时，应该考虑到小区因灾难所影响的人口分布及特色（Myers,1991）。城市、郊区及乡村各有不同的需求、资源、传 统以及施与受的价值观，因此计划必须考虑到小区的族群及文化特质，而提供的服务必须符合当地的文化及表达方式。灾难复原服务若能与当地原有的、被信任机构 结合，将能得到最好的接纳及运用。此外，若当地的小区组织、各个族群和文化团体能整合入服务输送的系统，这将是最有效的计划。
　　 心理卫生工作人员为了顺利地介入灾难事件的处理，需搁置传统的方法，采取积极主动接触的方式，以避免心理卫生的标签作用
　　传统以机构为基地的服务方式在灾后效果并不大，很少人会去标有〝心理卫生〞的地方寻求协助。目的常常必须改为提供包含情绪问题的〝全人服务〞 （human services），基本上不要用到隐含心理问题的字眼，比方说谘商、治疗、精神的、心理官能症或精神病等字眼（Farberow ＆Frederick,1978）。心理卫生工作人员可视自己为全人服务工作者、危机咨询者或使用其它不会影射他们的重点是病态的用语。工作人员如果把他 们的服务说成是〝协助〞、〝支持〞或〝谈话〞，将比说是〝心理卫生谘商员〞来得不那么令人感到威胁。
　　心理卫生工作人员需要采取积极的主动接触的方式，他们必须直接去幸存者日常生活的地方。这些地方包括受影响的邻近区域、学校、收容 所、救灾指挥中心（Disaster Application Centers,简称DACs）、供餐地点、医院、教堂、小区活动中心等等。
　　 幸存者对他人主动的关心与在意有良好反应
　　幸存者接触到温暖及真诚的关心时会很渴望谈他们所遭遇的事。主动接近幸存者的心理卫生工作人员，应注意不要因为害怕干扰或侵犯幸存者的隐私而不和他们谈这些经验。
　　 各种介入必需适合灾难的各阶段
　　对灾难心理卫生工作人员而言，了解灾后的各种阶段，以及人们在各阶段的心理与情绪反应是非常重要的。比方说，当幸存者用惊愕麻木或否认的方式保 护自己免于遭受太过强烈情绪时，去深究他的感觉将会导致反效果。一旦幸存者开始运用内、外在的适应资源时，他们较能去处理此环境下自己的感受。在英雄期及 蜜月期时，那些没有亲人去世的人可能充满了幸福、利他、乐观而非悲伤的感觉。在清理阶段，人们会探究及讨论有关灾难的事实，试图将事实拼凑起来以了解到底 发生了什么事。此时，他们会花多一点的时间来讨论自己的想法与感觉。在幻想破灭的阶段，人们较会表达挫折及愤怒的感受，这时便不适合问他们是否发生什么好 的经验。
　　大部分的人希望，甚至是渴望去谈他们在灾难中的经验。然而，尊重有时候他们并不想谈发生什么事是很重要的。和一个身处危机中的人谈话 并不意味一定要谈论危机（Zunin＆Zunin,1991）。人们在处理痛苦及悲伤时常需慢慢〝调整剂量〞，而一段正常的、暂时不理会痛苦的时间也是很 重要的。谈论平常的事而且能幽默的笑出来对痊愈会有很大的帮助。如果你有所怀疑，可以直接问他现在的心情是否适合谈。
　　 支持系统对于复原来说是非常重要的
　　对个人而言，最重要的支持系统是家庭。工作者应尽量让家人在一起（比如收容所或暂时居住的地方）。家庭成员必须尽可能参与每个人的复原工作。
　　灾难造成的迁移以及灾后密集的复原工作，会破坏他和原有的支持系统之间的关系，鼓励他们花时间和家人或朋友相聚是很重要的。除了强调重建建筑物之外，重建关系也是个有帮助的类推。
　　对于那些支持系统有限的人，灾难支持团体可能会有帮助。Scanlon-Schlipp及Levesque(1981)指出，支持团体 可以防止孤立。对于有相似经历的人而言，可以透过团体感受到彼此的信任。团体可以帮助扭转成员担心的特异或病态的感受。人们可以透过别人的反应知道他们并 不孤单或奇怪而感到放心。这种团体不只提供情绪上的支持，幸存者还可以彼此分享一些实际的信息及复原的方法。除了分享经验的情绪宣泄之外，他们也可以透过 对正在复原的人的认同而觉得自己的情况仍然有希望。心理卫生工作人员可以参与组织或促进这类自助团体形成。
　　此外，心理卫生工作人员可以参与小区组织的活动。小区组织让成员团结在一起去处理切身的实际事务。这些议题包括灾难重建时的小区治安 问题，或邻近区域的防灾准备。这个过程不只帮助幸存者能在灾难复原过程处理实际事务，也使他们重获控制感、能力感、自信心以及觉得自己是有用，可能，最重 要的是在于重建被灾难所破坏的社会连结以及支持网络。
　　 总结
　　上述观念指出一些灾难与非灾难时心理卫生服务间的差异。心理卫生工作主事者及助人者可以发现，这些观念对于拟定及完成一个成功的灾难心理卫生复原计划是不可或缺的。

REFERENCES AND RECOMMENDED READING
American Red Cross, Providing Red Cross Disaster Health Services (ARC3076-A). December 1982.
Bolin, R.C. Long-term Family Recovery from Disaster. Program on Environment and Behavior, Monograph # 36. Boulder, Colorado: University of Colorado, 1982.
Bolin, R.C. Families in Natural Disaster: The Vernon and Wichita Falls Tomadoes. Family Recovery Project Interim Report. Las Cruces: New Mexico State University, Department of Sociology and Anthropology, 1980.
Bolin, R. and Bolton, P. Race, Religion, and Ethnicity in Disaster Recovery. Program on Environment and Behavior, Monograph #42. Boulder, Colorado: University of Colorado, 1986.

DeWolfe, D. "A Guide to Door-to-Door Outreach." In Final Report: Regular Services Grant, Western Washington Floods. State of Washington Mental Health Division, 1992.
Erikson, K.T. Everything in Its Path: Destruction of Community in the Buffalo Creek Flood. New York: Simon and Schuster, 1976.
Farberow, N.L. and Frederick, CJ. Training Manual for Human Service Workers in Major Disaster. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1978.
Green, B.L., Wilson, J.P., and Lindy, J. D. Conceptualizing Post-Traumatic Stress Disorder: A Psychosocial Framework. In Figley, C.R. (Ed.), Trauma and Its Wake, Volume I: The Study and Treatment of Post-traumatic Stress Disorder. New York: Brunner / Mazel, Inc., 1985.
Hartsough, D.M. and Myers, D.G. Disaster Work and Mental Health: Prevention and Control of Stress Among Workers. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1985.
Janoff-Bulman, R.
The Aftermath of Victimization: Rebuilding Shattered Assumptions. In Figley, C.R. (Ed.), Trauma and Its Wake, Volume I: The Study and Treatment of Post-traumatic Stress Disorder. New York: Brunner/ Mazel, Inc., 1985.
Munnichs, J. Linkages of Old People with Their Families and Bureaucracy in a Welfare State, the Netherlands. In Shanas, E. and Sussman, M. (Eds.), Family, Bureaucracy, and the Elderly. Durham, NC: Duke University Press, 1977.
Myers, D. "Emotional Recovery from the Loma Pieta Earthquake." Networks: Earthquake Preparedness News, 6(1): 6-7, 1991.
Myers, D., Zunin, H.S., and Zunin, L.M. "Grief: The Art of Coping with Tragedy." Today's Supervisor, 6(11): 14-15, 1990.
Project COPE: A Community-based Mental Health Response to Disaster. Final Report: FEMA Crisis Counseling Project. County of Santa Cruz Community \ mental Health Services, 1983.
Scanlon-Schlipp, A.M., and Levesque, J. "Helping the Patient Cope with the Sequelae of Trauma through the Self-help Group Approach." The Journal of Trauma, 21: 135-139,February 1981.
Zunln, L.M., and Zunin, H.S. The Art Condolence: What to Write, What to Say, What to Do at a Time of Loss. New York: Harper-Collins Publishers, 1991.

lanaxie 发表于 2008-5-23 20:27:22

第二章 灾难心理卫生团队的筛选和训练
Selection and Training of Disaster Mental Health Staff

原着：Diane Myers, R.N.,M.SN. Monterey, California
翻译：刘慧卿,新店宏慈疗养院精神科
林 博 ,台北荣总精神部
锺明勳,台北荣总精神部

灾难心理卫生工作者所需的技巧和能力，需要专门的筛选和训练，十分不同於住院和门诊的临床实务。当一个灾难冲击一个社区，理想上是能够有一组心理卫生专业的核心团队，他们有特别的训练、可以快速地被动员、熟悉状况和部署。如果受冲击的地区没有这种能力，那麽训练有素、经验丰富的灾难心理卫生工作者，可以透过地方的互援协议，在灾难冲击、混乱的立即时刻，提供帮助。

这一章的目的，是要协助心理卫生的计画和行政人员筛选心理卫生团队，以便执行救灾的指派工作，及建立适合的训练计画，使他们可以有效地执行他们的工作，章末列出了筛选心理卫生团队时考虑的项目。本章也提供了这些训练事项的概论，包括快速训练和部署的实务层面、完整灾难心理卫生训练的方针、和选择合适的训练者。

这一章实际上并不打算写成训练手册。已经有很多灾难心理卫生训练的手册和方法（Farberow and Frederick, 1978; Hartsough and Myers, 1985; Myers, 1990; American Red Cross, 1991 ）。同样地，这一章也不想用成人教育和指导方法的原则，来企图「训练训练者」。那样的主题，有许多可以选择的书籍和工作坊。　

灾难前的计画

如果心理卫生机构拥有一个核心的团队，事先规划和训练成为救难因应小队，则很多灾难冲击时期的困扰和压力可以被解决。定期的在职训练和参与当地管辖范围内的救难演习，可以帮助维持技巧的熟稔。如果资源允许，小队可以对管辖范围内发生的小型危机采取因应行动，如此一来，万一遭遇大型的灾难冲击时，团队会有一些第一手的经验做後盾。

随着很多社区心理卫生计画预算的减少，几乎没有训练的经费。训练被视为是联邦紧急事件处理中心（Federal Emergency Management Agency, FEMA）危机谘询计画必要而合宜的层面，不论立即的服务或固定的计画都是。心理卫生的计画者和行政人员，应该将实际的训练预算包含在他们申请核准的经费中。　

筛选灾难心理卫生团队

灾难心理卫生工作不是适合每一个人。这类具有挑战性且回馈很大的工作，所需的心理卫生专业人员要是有弹性、在社交上属於外向性格的人。除了利他主义和一种想助人的真诚渴望之外，不是所有的人都那麽适合救难工作。灾难前、或期间，不论是否正在指派和训练救灾团队，心理卫生主管都必须考虑几个选择的事项。

理想上，选择专业或半专业的团队，应该考虑受灾人口的地域性，包括种族和语言；团队成员的人格特质和社交技巧；灾难的阶段；在灾难的因应和复原的努力中，工作者可能会扮演的角色。灾难因应和复原工作所选择的工作者，应该不能是个人受到灾难严重冲击的人，因为他们对家庭的责任或他们的情绪反应会干扰他们对计画的参与，或是正好相反。下列很多要点，看起来可能都是显而易见，但是这些对於建立一个有效率的因应小队，是重要的关键。

人口的地域性

主管必须选择符合当地人口需要、具有特殊技巧的团队人员。例如：应该包括有特别专长、可以和小孩和当地学校工作的团队人员。如果社区中有很多老人，小队应该包括擅长和老年人工作的人员。

种族和语言

依其种族背景、文化观点、生命经验、和价值观，从这些内涵中，幸存者会对灾难做出反应和由其中复原。如果幸存者不太会说英语，可能在沟通需要和感觉上有困难，除非用他们的母语和他们交谈。救难行动的所有层面，必须对文化的议题有敏感度；提供服务的方式，在文化上必须合宜的。

为了以上这些理由，心理卫生团队对於受灾难影响之族群的文化，必须既熟悉、觉得自在。最好是团队成员对於受灾非英语/国语区之族群的语言，能够驾轻就熟。理想上，心理卫生团队，应该包括受灾难影响之特殊文化族群的当地人。如果这样的团队人员，不是立刻可以找到，在灾难後的立即反应时期，协调者可以从其他社区机构或心理卫生辖区内，徵募所需文化背景和语言技巧的互援团队人员。当地的在职人员被徵募和训练，可以担任长期的复原工作。

团队人员的人格特质

直接投入灾难中的人，有一个必备的特质，就是可以保持专注和适当回应的能力。灾难心理卫生团队必须在困惑和常见的混乱环境中，还能够运作良好。工作者必须能够「边走边想」，对解决问题有一种常识性、实际、有弹性、且通常都是即兴的取向。他们必须能适应不断改变的情境，在模糊的角色、权威性不清楚、最差的结构下，仍然可以运作。最成功的灾难心理卫生工作者，很多都把这些因素视为挑战，而非负担。自发性和精力是需要的，正如自我觉察和监测处理自身压力的能力一样。

工作者必须站在一种联络的「位置」（capacity）共同工作。对不同於他们自身价值系统和生命经验的部分，他们必须能自觉，也能接受。迫切地想要向外接触、探询这个社区，以找到需要帮助的人们，而非「等待和治疗」的态度，是很重要的（Farberow ＆ Frederick, 1978）。工作者必须享受人群，而非表现得缺乏信心。如果工作者是害羞和害怕的，就会对建立联结造成阻碍（DeWolfe, 1992）。团队人员必须坦然於在任何社区环境中，开始一段对话。除此之外，幸存者也许正经历着人生的悲剧和巨大的失落，工作者必须愿意而且能够和幸存者「在一起」，不会被驱使着想要「修正」这样的状况。

灾难的阶段

在灾难早期立即反应阶段，有清楚的行动方向(action orientation) 是十分重要的，通常能够在危机处理时随机应变的人，在这阶段会有良好的表现。最适合这阶段的工作人员，往往就是那些曾经在地方心理机构负责危机处理的人员、或是曾在医院急诊室工作的人。

曝露在众多外伤现场的声光下，有些人是无法忍受也无法有效工作。所以这些人是不适合在灾难现场或前线急救站、医院急诊室、或停屍间作心理卫生服务。但这不是说他们不适合作为灾难因应小组(disaster response team)的成员，因为在小组中其实还有很多其他职务适合他们。因此在这个小组形成时，大家应开放的好好讨论这些个别差异，预先为每个人寻找适合的职务。

长期的心理卫生复原计划，往往在灾难後持续一个月至一年之久，故在性质及步伐上完全不同於立即回应阶段。当大型的避难所及灾难援助申请中心（DACs），一个个关闭时，当地灾後幸存者生活将日益困难，这时候心理工作者更应主动的接触社区及适应这种情势。

灾难心理卫生工作者在灾区的主动接触及教育成果，往往是难以评估的，因为习惯上来说，大部分灾後幸存者都不会主动来要求心理卫生服务，几乎没有“当事人”会来寻求治疗。“临床取向”的人员被安排在办公处工作，他们往往会质疑此实用性；在灾难初期立即投身工作的“行动取向”的工作人员则会因长期复原需要耐性、持续性、及在没有立即成果的情况下进行，而失去热忱及工作的效率。

灾难心理卫生工作者的角色及责任

灾难心理卫生工作者的角色及责任其实是多元化的，要确保工作的成功，就必须细心按照工作人员的特殊技能及人格特质来委派不同的任务。

主动接触个案：能够在灾邻中、大型避难所、灾难援助申请中心或其他灾区环境下工作的人，必须能适应那些非传统的心理卫生服务方法，其中包括“积极地主动接触”（aggressive hanging out）及“喝一杯咖啡”（over a cup of coffee） 时进行评估及处理。
大众教育：大众教育需要擅长於公开演讲及与媒体接触的工作人员，制作小册子更是需要良好的写作技巧。
社区的联系：与社区各领导者的建立及维持关系，需要拥有了解及能有效处理各团体间微妙关系的能力。要能成功地和草根性的社区团体互动，需要明白地方独特的文化、社会网路、正式及非正式的领导者、并擅长与邻里建立人际关系。联系网路形成的一切活动往往来自参加农村聚会、教会活动、邻社聚会、或对政府官员提供灾後心理卫生谘询。
危机辅导：对於大部分的灾难幸存者，长时间的心理治疗是不需要也不适合。危机处理、短期治疗、心理支持性互助团体及工作上的实际援助都是十分有效。灾难心理卫生工作者必须对这些方法有所认识及有纯熟的技巧。
专业灾难心理卫生工作人员的资格

理想上，灾难心理卫生工作人员必须具有多元化的思考及熟悉各种助人技巧。人员必须对各种精神症状的处理、急救技术、危机处理及短期治疗具有丰富的经验。对於危机、创伤後压力症候群及哀伤反应、及灾难心理学都必须有一定认识。幸存者一般不会自愿前来寻求心理卫生服务，所以工作人员必须以各种非正统的方法来提供服务，以社区为中心。因此，先前的灾难心理卫生的训练及经验都是十分重要的。在灾区需要援助的情形下，该区的心理专业执照管制，甚至可以动用萨玛利亚法律（Good Samaritan law）加以解禁，好让其他州的专业人员可以越过州界而合法地提供协助，但是这方式必须在平时讨论洲际合作的时候，便作详细的研究。

工作人员必须熟悉社区中各人群服务机构的功能及其动力（Farberow ＆ Frederick, 1978）。他们必须拥有担任机构的顾问及大众教育的能力及经验。为了能够迅速的与不同背景的人建立关系，他们需要有纯熟的沟通技巧、问题解决能力、能够圆滑的处理冲突及了解所有团体运作的方式。

管理者需注意该州各种心理卫生专业工作上的法令，尤其进行的个案评估及谘商辅导变成心理治疗所定义的范围时，更需要注意该州适合的心理卫生专业执照与保险所认可的专业部分。

辅助(paraprofessional)灾难心理卫生工作人员的资格

半专业性的辅助工作人员，尤其是那些熟悉社区大众、为街坊所信任的人，都是主动接触人们及社区工作的最佳人选。他们可能是心理卫生机构、社会服务、公共卫生、或是社区基层单位的成员，他们也可能是来自社区的居民。半专业性的辅助工作人员的特性和资格应具备以下条件（Collins ＆ Pancoast,1976; Farberow ＆ Frederick, 1978;Tierney ＆ Baisden,1979）：

最少具有高中程度 (可以处理资料及有学习各种观念的能力) 。
假如有可能的话，最好是当地人。
其身分最好具有反映出该社区民众某一特殊年龄、性别、种族、居住的时间的代表性。
拥有强烈的助人动机、喜欢与人在一起工作、及对人有一定的敏感度和同理心。
能够以一种稳定、成熟、及理性的态度工作。
拥有足够的热情、体力，并经常在人际关系中得到足够的回应掌声的人，才会是有能力帮助别人的人。
可以与他人共同工作。
能够与不同价值观的人一起工作，不会把自己的价值观强加别人身上。
能够接受指导，而不用敷衍的方式回应。
拥有乐观但有现实感的人生观，换言之，即“健康的个性”。
在面对压力时，依然拥有高度的动力来维持主动及丰富的内在活力。
能坚守尊重幸存者的隐私权，而不会在闲谈时提及。
面对独特的族群时，会运用不同的处理技巧(譬如小孩或老人、特别是特殊种族团体。) 或对灾後复原有用的知能 (譬如对保险的认识、房屋的重建知识。)
懂得自我拿捏分寸而不会过度介入幸存者的复原(譬如，明白协助及使幸存者能复原与“完全替他们做”是两回事。
为什麽须要训练

心理卫生专业人员经常以为自己的经验及训练，对於应付灾难所出现的情况绰绰有余，可惜事实正相反，传统的心理卫生训练并未着重在受灾难影响的人们上（FEMA,1988）。他们的经验经常无法应付灾区中千变万化的情势，尤其是，只靠那些危机处理的专家宝贵意见，往往是不够的。心理卫生专业人员需要使用革新的程序及方法，以创造出高度特殊型态的灾区服务。因此，必须设计特殊的训练方式，以培养工作人员能适应灾区心理工作的特殊性。

即使灾难深深的影响每一个人，人们却很少因此而崩溃或是失去适应的能力，心理问题也很少突然的大规模呈现，事实上，问题呈现的特质及强度是变化不一（Farberow,1978）。其实，大部分的问题及灾後症状，只是一种正常人面对不正常的状况所产生的正常反应。 很少的人真正需要传统的心理治疗，更少的人会在灾後寻求心理卫生的协助，故心理卫生工作人员若只是单纯的开辟门诊，其成效往往非常有限。

因此，主动接触(outreach)社区民众变得十分重要的。主动接触并不是单纯的建立起分散於灾区的诊所或是散发一些卫生教育单张便足够，主动接触(outreach)是到避难所、救灾执行指挥中心（DACs）、供餐地点、倒塌的邻舍与幸存者面对面地接触。主动接触的成败关键，在於心理卫生工作者有没有能力用尽各种方法与幸存者建立关系和治疗的切入点，而且这一切都不可能用传统的心理治疗“约定”(contract)来完成。

灾难除了对个人的影响外，本身亦是件政治及官方的事务。灾难深深的影响到社区及整个社会系统，人类每日基本生活所需的资源都被损毁或破坏，运输及联络系统有可能遭受摧毁。在大型的灾难中，特别紧急反应小组及协助复原的机构经常行动迅速，并且在灾後的环境发挥一定的影响力。当特别紧急反应小组在资源、结构、个人的变迁上的工作完成後，草根性的团体便会开始兴起取代之。心理工作者必须了解并有能力在此复杂和充满政治因素及官僚的网络中工作。

灾难心理卫生的训练将能使工作人员明白灾难对於个人及社区民众的冲击，亦必须能够提供所有关於灾後环境之系统和资源的讯息，并且可以帮助工作人员调整自己态度及方法，以便能有效针对灾难的状况，并助其学习如何有效地与社区民众接近。

透过录影带、角色扮演、及其他练习、训练，能够帮助工作人员体会灾後复原工作的辛苦。有些时候，工作人员会发现他们其实不适於这种工作。常常，训练可以使工作人员培养出“情绪上的准备”以帮忙他们能更容易适应工作。训练还可以帮忙提醒工作人员，其个人因素对於灾区工作的影响，及帮助他们能处理自己的压力及自我照顾。　

在训练之前

在帮助幸存者之前，让灾难心理卫生工作者先懂得如何面对自己的情绪是十分重要的。训练时，工作人员可以表达自己情绪反应，但并非表示整个训练必须以“分享统整”(debriefing)的方式进行。当工作人员参加训练时候，发现训练内容无法符合他们的需要及感觉时，整个训练便注定无法有效的发挥功能。此外，在训练之前应该先有一个分享统整，或其他形式讨论工作人员情绪的团体。担任这类团体的催化员，应是那些不直接参与工作，但彻底了解救灾工作人员需求的人。　

灾难期间的训练筹划

通常在灾难刚刚发生的时候，筹划心理工作的人都会深恐延误工作，而备受压力。由於灾难因应的急迫性，在灾难发生之前，拥有一个核心工作团队是十分重要的。若这样的团队本来并不存在，那灾难因应及复原期间时，便要赶快开始筹划训练。这牵涉一些人事的调动和时间表的安排，但最重要的成功因素还是在於心理卫生人员的反应。行政筹划者及工作人员必须改变平常工作节奏，因为“灾难时期”往往需要一日工作十二小时，连周末也不例外。

在立即因应的紧急期间，要有一个充足时间(2-5日)作完整的心理卫生工作训练是不切实际的，此外，往往不会有现成的资深工作人员可作调动，那种全面性的训练，往往需要延误至数周或数日後才能举行。故短期来说，以下的建议可能有所帮助。

可能的话，选择那些拥有好的危机介入能力及建立社区关系的人，来担任灾难紧急反应小组的工作人员，因为这些技巧是最适合转移运用到灾区的情况。理想来说，提供训练者，最好拥有灾难处理的经验，但若没有现成的人才，其他善於危机介入的专家，也可利用本书或其他的材料来提供学员基本的训练。在本书每一章最後面，都有帮助工作人员使用每一章节内容的检核清单。一开始，章节的题名“灾难心理卫生的主要观念”、“灾难避护所的心理卫生工作”、“灾难心理卫生主动接触服务” 都是对於基层第一线工作者十分有用的知识，当灾难救助申请中心(Disaster Application Centers)开放时，提及此灾难救助申请中心的章节便十分有用。国家心理卫生机构所出版的“大型灾难工作人员训练手册”（Training Manual for Human Service Workers in Major Disasters，Farberow ＆ Frederick, 1978）对於灾难的阶段、成人和小孩所面对的压力、及介入的建议都提供了相当多重要的知识。在时间紧迫的状况下，工作人员可以随身带着这些资料，到灾区一面工作一面阅读。国家心理卫生机构所出版的“大型灾难工作人员灾区应变手册”（Field Guide for Human Service Workers in Major Disasters）则是在灾区工作人员的参考指导手册。

在有经验的训练者尚未到之前，可先利用录影带训练代替，亦可将这部分整合入全套的训练计划中。本书表列A的项目中有训练资料及录影带名称。

分配给“基本”训练的时间也许随着情况而有所不同，但如果可能的话，最少要有半日的时间可用作训练及了解状况。此外，最少应有一个、半个至两个小时，用作训练前的分享统整(debriefing) 。

训练可能需要重覆进行一次以上，所以工作人员可以轮流上课。当有新进人员如专业志工、支援队员或额外雇聘人员等报到时，这项训练亦可能要再举行。在在职训练中可以将未有亲身经历的灾难心理卫生工作者与有灾难经验者作一联系。这些有经验的工作者，可能是在灾前接受过训练的核心团队成员之一，也可能是来自其他地区想提供协助的支援队员。在都是新手的团队中指派一位有经验的工作人员，能够提供新手立即的谘询、指示与榜样。　

向派往现场的救难人员作状况说明

除了训练事项外，主管在任用心理卫生工作人员之前，必须对其进行状况说明，需说明的主题如下：

１．灾难之情势：其所造成之损害及损失、统计结果、天气预测或状况　　　报导、影响所及区域之划分、可能的危险及参与因应的单位。

２．简介灾区：其人口统计资料、种族、社经状况、相关的政治信念等。

３．社区及与灾难相关之资源：印有与灾难相关的服务及资源简介、电话号码之单张。FEMA或紧急服务办事处（Office of Emergency Services, OES）在开放灾难救助申请中心（DACS）时常常会提供手写传单，上有州立及联邦政府所提供的补助说明。若情况允许，全部发给工作人员。提供心理卫生宣导单张让工作人员去发给幸存者，使幸存者了解一些成人与儿童会有的正常反应、因应之道以及求助管道。对志工或支援队员可以告知一些参与赞助的心理卫生机构简介。

４．後勤：安排工作人员之食、宿、讯息之取得及医疗照护等等。

５．沟通：在心理卫生的指挥流程中该报告的内容、何时、及方式；若可行的话，介绍行动电话之使用、双向无线电器材或业余无线电志工之召募。

６．交通：说明到指派区域的交通方式。若是工作人员自行开车前往，则附上地图，标出开放及封闭的通路，并指示危险区域。

７．在灾区的卫生及安全：列出可能遭遇到的危险及安全措施（如大地震後的余震、洪水区的保护措施）。谈论可能的伤害源及灾害预防。另外相关的健康问题，如食物及饮用水的安全、个人卫生、传染病控制、废弃物处理、暴露在恶劣的环境下等等也需论及。告知这些区域中急救＼医疗资源。

８．指派区域：列出工作人员即将展开工作之位置(避难中心、用餐地点等)、 简单描述这些工作点的设置、组织及需向谁报到等。另外也应简短地再复习适合当地的介入方式。

９．政策及流程：应列出值班时间长短、休息时间、工作人员间的讨论，需向上级报告之统计资料、联络日志等。提供工作人员必须用到的表格。

１０．自我照顾及压力管理：鼓励运用“夥伴关系”（buddy system）来提醒彼此的压力与需求。提醒工作人员注重按时休息、营养状况、足够的睡眠、运动，深呼吸、正向的自我对话、适度的幽默感，在任务结束後进行“减压”（defusing）或和别人谈论此次之经验。并告知工作人员关於轮值的任务结束後所提供的分享统整（debriefing）活动。

完整的灾难心理卫生工作训练之目标

对於所有参与灾难因应及复原工作的工作人员及志工都应该接受完整的灾难心理卫生工作训练课程，包括与此相关的管理者及行政人员在内。这样的训练是强制每个人都要参与的。

有效的灾难心理卫生工作训练将使受训者学到一些知识、技巧及态度，有助於他们在灾区工作之效率。由於参加灾难心理卫生工作有别於平时的心理卫生服务方式，因此新技巧及讯息的获得是很重要的。

完整的灾难心理卫生工作训练目标在於提供受训者知识、技巧及态度，使他们能够：

１．了解人在重大灾难中的行为表现，包括影响个人对重大灾难发生之反应因素，灾难的各个阶段，“危险”（at risk）族群，对失落及悲伤之观感，灾难後所感受到的压力及灾难复原的过程。

２．有效地处置灾难中的特殊族群，像是小孩、老人、残障人士、当地的族群与文化、被褫夺公权者及清寒者。

３．了解灾难反应及复原层面，包括关键角色、责任及资源；地方、州、联邦政府及志愿机构的服务方案；以及如何将幸存者与适合的资源、服务作联结。

４．了解灾难心理卫生工作之重要概念及原则，包括灾难心理卫生服务与平时心理治疗有何差异；灾难心理卫生工作所需之心理卫生工作范围与设计；以及提供心理卫生服务的合适地点。

５．在社区中提供幸存者及工作人员适当的心理卫生协助，特别注意危机介入、短期治疗、创伤後压力处理策略、适龄孩童之介入处置、分享统整、团体谘商、支持团体、以及压力管理技巧。

６．提供社区心理卫生服务，重点在寻找个案、主动接触、心理卫生教育、大众教育、谘询、社区组织与媒体的运用。

７．了解救灾工作附带的压力并认清、处理自己及其他工作人员的压力。

训练者的筛选

提供灾难心理卫生工作训练的人应该具备这方面的知识、技巧及经验才能达到上述之训练目标。最理想的人选是实际曾在重大灾难中（经验愈多愈好）工作过。另外，他能了成人在学习时的主要原则，也必须拥有增进知识、技巧、态度之学习的优秀训练能力。

在教导灾难心理卫生工作时有一项重点是与自己的情绪「工作」。学员常发现灾难对於生理上的刺激触发了自己更深层的情绪，此时训练者应能坦然视之，并熟悉团体的过程，在课堂上适当地讨论这部份的情绪。

若需训练的人数众多（超过60人），建议最好能有一位以上的训练者来带领团体讨论及技巧演练。若是训练者有不同的专精领域，那麽他们的教材内容也将更多元化。

对於受灾的特殊族群之训练，最好是能找到此族群的训练者，并且熟悉不同族群与主流文化团体之训练的人来带领。

州、联邦及志工单位的代表应该提供其资源及工作计划之训练课程，这样一来，心理卫生工作者便能熟悉这些内容而作有效之转介。工作人员要在最短的时间内确定其的资格是否符合州立或联邦方案。州及联邦代表参与了这样的训练，同时也增加了心理卫生与其他计划的交集与沟通。这部份的训练是可以与州立紧急事件协助处的个别协助主管（Individual Assistance Officer, IAO）、灾区工作站的FEMA IAO、及灾区工作站的志工单位（VOLAG）协调者接洽、安排。

　　若训练者是从灾区以外的地方来、不熟悉该社区状况，心理卫生机构可以提供社区及此次重大灾难之背景资料来协助他们熟悉状况。广泛性的户口调查、报纸或灾区录影带可以帮助训练者调整训练课程以符合地区的特色与需求。若是FEMA的灾难紧急计划辅助办法（Crisis Counseling Grant Application）已经制定，训练者最好能先阅读过。　

训练主题

以下所建议之主题涵盖了整个灾难心理卫生训练方案：

１．了解灾难及与灾难相关之行为

灾难之定义
灾难中人们实际及没有事实根据的行为
灾难中影响个人对重大灾难心理反应的因素（与灾难、个人、社会情境有关的因素）
灾难後的高危险群
灾难反应的阶段
灾难後的心理、认知、行为和情感反应
评估辨别正常反应和需要介入的反应
２．灾难中的特殊族群：问题及介入方式

儿童
老人
残障人士
心智障碍者
种族特色及遭遇的灾难
曾有创伤经验的人
３．灾难中的角色、责任及资源

重大灾难公告程序
地方及中央指挥及权力架构
地方及中央的心理卫生计划
FEMA的灾难紧急计划辅助计划的目标及对象（若适合的话）
政府及志工单位的资源及对灾後幸存者所提供的服务
４．灾难的复原过程

失落及悲伤
创伤後的压力
个人复原和社区复原过程的交互作用
５．灾难心理卫生的重要概念

幸存者对需求的看法
社区的需求范围
环境及时间因素
灾难心理卫生介入方法和传统心理治疗效果上的差别
灾难心理卫生服务的范畴及拟定
灾难心理卫生服务提供的地点
６．对灾难幸存者的有效介入方法

灾难的准备
危机介入
短期治疗
创伤後压力处理策略
适合学龄儿童的介入及学校计划
分享统整
团体谘商及支持性团体
压力处理技巧
７．社区层面的有效介入方法

寻找个案
主动接触
心理卫生训练
大众教育，包括有效的运用媒体
谘询
社区组织
８．救灾工作和心理卫生：预防和控制救灾人员间的压力

救灾人员的压力来源（包括心理卫生工作人员）
灾难前、中、後时期工作人员的压力管理
特殊考量

过去没有人群服务经验的辅助性专业人员，在加入完整的心理卫生训练之前要先接受沟通技巧及同侪辅导技巧的训练。其主题必须包括以下几项：

危机介入的基本概念
建立良好的关系
积极倾听和回应技巧
情感投入
会谈技巧
简述语意（paraphrasing）及解释
认知上赋予新意（reframing）的技巧
非语言的沟通
团体动力
有用和无用的协助方式
应该於何时及如何转介到心理卫生单位
何时与如何协助个案与资源连结
伦理问题（包括保密、与个案之间关系的界定等）
法律问题（向儿童保护单位报告的责任等）
自杀的危险因素
处理困难状况
密切的临床督导应是机构组织的一部份。训练当中必须提供关於如何及何时和督导员讨论及转介个案等同侪谘商的讯息。亦应提供特殊的指标来提醒其已过度投入及如何克服专业上的弱点。　

训练方式

在理想的环境下，一个完整的灾难心理卫生训练必须花费二至五天。训练时间的长短将取决於灾难情形、地点、工作人员先前之经验以及训练者。

为将知识、技巧及态度纳入一个完整的计划以便传授，会有各种不同的教学方法被运用。互动性的教学方法是很重要的，模拟救灾现场情境的技巧演练亦相当重要。藉由事先得知可能发生的状况及个案研讨引发参与者去检查他们对灾难的情绪反应也是需要的。综合各种教学方法，如报告、阅读、看录影带、自我觉察训练、研讨会、示范、技巧演练及当场经验的督导将帮助我们达到训练的目标。　

长期复原的训练

随着灾难因应工作的完成，长期复原工作亦将展开，因此灾难心理卫生工作人员也需要继续接受训练。

如果FEMA定期计划辅助金已经徵求并提供危机协助服务，我们则需要一些新的或额外的工作人员来加入此计划。如果他们未曾接受过完整的灾难心理卫生训练，就必须提供或重覆给予新进人员训练。

除了完整的训练计划外，也必须在固定期间提供在职训练或谘商。参与长期复原计划的工作人员或督导必须依据工作需求来调整训练的内容。有些需求会因为特别的灾难或区域性而有其独特性。在训练时，若能中针对已发现的特别需求加以调整，可以协助工作人员克服日後工作可能遭遇的服务输送之障碍。训练可提供各种想法的融合及提升工作人员的士气。此一紧急计划辅助办法必须有经费来提供适当的在职训练及谘商。

有些工作人员可能需要在完整的训练计划中某个简要的主题，作进一步的训练，或是他们可能发现某些需要的主题未涵盖在计划中。某些常见的训练需求和关注的项目在长期的复原计划中似乎会习惯性地出现。例如以下几点：

创伤後压力症候群的治疗
创伤後压力症候群及酒精滥用／依赖之治疗
复杂的丧亲反应之处理
进阶的团体动力学
表达性治疗（艺术、音乐、写作）在成人及孩童身上之应用
对辅助性专业人员更进一步的同侪谘商
灾难及家庭问题
幸存者及工作人员的压力管理介入
长期之复建与处置
长期复原的议题与介入方式
第一周年：个人反应与社区复原项目
以邻近区域为单位的社区整合
在了解并帮助幸存者工作中的重要特殊主题，如保险问题、市府或国家的允诺过程，与建筑师及包商的讨论、协调
相关地区重大灾难的特殊主题（如冲积平原的管理、地震安全、飓风警报系统）。
计划结束的准备：结束与个案的关系、将个案转介至适当的资源，通知社区服务截止之相关事项
建议工作人员能完成对受训课程评估之书面资料，这份资料能提供训练者非常有用的回馈。管理者亦能从中得知成员们如何看待此次的训练安排。在灾难复原计划结束时，针对训练架构的检讨也有其益处。FEMA危机协助计划的结案报告可以包含成果评估，藉以协助其他训练计划的进行更臻完备。同时地区灾难心理卫生工作计划记录也应妥善保留，以备将来不时之需。　

总结

由於灾难心理卫生工作人员所需具备的知识及技术不同於平时状况，因此，在训练及筛选工作小组成员时更须谨慎注意。本章节提出之指导原则及项目能帮助心理卫生工作策划者及管理阶层筛选灾难因应工作小组成员，也帮助他们准备面对这项具挑战性又获益良多的工作。

REFERENCES AND RECOMMENDED READING
American Red Cross, Disaster Mental Health Provider's Course (ARC 3076A). April, 1991.
California Department of Mental Health, Center for Mental Health Training Conference on How to Train Professionals for Psychosocial Intervention in a Community Disaster. February 18-19, 1981.
Collin, A.H. and Pancoast, D.L. Natural Helping Networks: A Strategy for Prevention. Washington, D.C.: National Association of Social Workers, 1976.
DeWolfe, D. Final Report: Regular Services Grant, Western Washington Floods. State of Washington Mental Health Division, 1992.
Farberow, N.L. and Frederick, CJ. Training Manual for Human Service Workers in Major Disasters. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1978.
Federal Emergency Management Agency. Disaster Assistance Programs: Crisis Counseling Program: A Handbook for Grant Applicants. DAP-9. Washington, DC: 1988.
Hartsough, D.M. and Myers, D.G. Disaster Work and Mental Health: Prevention and Control of Stress Among Workers. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1985.
Myers,D. Loma Prieta Earthquake Training Manual. Unpublised Training Manual compiled for California Department of Mental Health, 1990.
Tierney, K.J. and Baisden, B. Crisis Intervention Programs For Disaster Victims: A Souce Book and Mannual fo Smalle Comunities. Rockville, Mayland: Naional Institute of Mental Healh, 1979.
检核清单
筛选及训练灾难心理工作人员
灾难前
______筛选灾难心理工作人员的核心团队。
______按照“筛选及训练灾难心理工作人员”章节上的题目提供完整的灾难心理卫生工作的训练。
______定期提供在职训练，并参与地区灾难因应演习。
　
灾难因应
______对所有工作人员及先前没有接受过训练的专业志工提供灾难心理工作训练，刚开始的训练可以较简略，直至更完整的的训练安排好再替换之。
______使工作人员熟悉以下事项：
______灾难的情势
______受灾社区的概况
______社区中和灾难相关的资源
______後勤（食物、房屋、医疗照护）
______沟通管道
______灾区的运输工具
______灾区的卫生状况及安全
______灾区责任划分
______政策及措施
______工作人员自我照顾及压力管理
______为没有受过训练的灾难心理工作人员，无论是将在灾难因应小组工作或从事灾後复原工作人员，尽速安排完整的灾难心理卫生训练，内容可按照本书的章节所提供的资料。
灾後复原
______为进行长期复原方案的工作人员筹划训练计划
______包括适合於不同阶段的项目，如书本章节提及的训练项目
______针对可能发现的不同需要提供谘询及训练
______对於长期复建计划的工作人员，提供专家的意见、技术支援、及定
             期的分享统整
　
灾难後
______将工作人员加入灾前及灾後训练的检讨会议参与人员中
　
______持续对进行中的训练及未来的建议方向进行书面评估，包括FEMA危机辅助计划结案报告在内〈若可行的话〉
　

[ 本帖最后由 lanaxie 于 2008-5-23 20:50 编辑 ]

lanaxie 发表于 2008-5-23 20:30:34

第三章 因应灾难的组织架构
Organizational Aspects of Disaster

原着：Diane Myers, R.N.,M.SN.Monterey, California
翻译：廖定烈,省立八里疗养院

前言
灾难乃是一种人类皆有，且复杂的、官僚化的、以及政治的事件。一般的程序以及资源不足以处理灾难所带来的改变。因应灾难而生的团体、机构以及各管辖范围的数目及类型也迅速增加，而组织之间的关系也会有所改变。传统的劳力及资源的分化，也增加了对参与其中的各组织及各专业间的整合需求。没有了这样的整合，则资源可能无法共享，或依据需求而达成分配。彼此的沟通及控制也许会不足，而导致事倍功半，忽略了基本的工作，甚至造成不良的後果。
本章讨论了参与救灾的各重要民间以及政府组织之角色、责任、资源、以及相互关系。为了能有效运作，相当重要的一点是心理卫生机构需要了解这种复杂的机构环境以及资源系统。单单是临床的技巧，无法使心理卫生的工作人员能有效地协助受灾区的幸存者。
本章也描述了联邦基金透过史塔福灾难缓和方案（Stafford Disaster Relief ）及紧急援助法案的第416条提供给心理卫生组织的资源；史塔福法案适用於总统宣布的紧急灾难，此基金可以协助心理卫生组织对幸存者提供立即的救援，以及长期的复原服务。

一般性紧急事件的处理
在美国，日常遭遇到的非大灾难性的紧急事件，通常由地方来主控，此偏好举国皆然。但如此一来，这些救难工作就会分散给各种社区组织（包括官方与民间）以及个人；这些工作的角色与义务是由以往的惯例、法律、契约以及特约方式来规范。（Auf der Heide, 1989;Drabek, 1985;Drabek, 1987;uarantelli, 1981）这些工作的指派及资源的分配，很少是统一的，而且相对而言，较少混淆不清的情形 (Auf der Heide, 1989) 。社区心理卫生机构通常与其他机构的互动是界线清楚、彼此互相了解的；这些机构包括社会服务单位、学校、执法机关、观护人等等。但在灾难当中，这种互动也会改变。

灾难的紧急处理
依照联邦紧急事件处理中心的定义，所谓的「灾难」是：
发生的事件，其严重性及重大程度常会导致死亡、伤害、以及财物损失，而且无法透过政府一般的程序及资源来处理。灾难、、、需要诸多政府及民间的机构做出立即性、整合的、以及有效的反应，以符合人性的需求、以及加快复原的速度。」(FEMA, 1984)
灾难与一般的紧急事件不同之处，在於其无法单靠动用更多人员、装备及补给来处理。时常，灾难产生的需求超过单一组织的负荷能力，迫使他们必须与其他机构分担工作及共享资源，而这些其他的机构只会用自己并不熟悉的程序来运作。Auf der Heide(1989)曾报告过，灾难常会越过原先管辖的范围。灾难改变了因应的机构之数目及结构，并可能导致新的组织产生。灾难会产生新的工作、并且使平常并非负责灾难因应的参与者积极投入。灾难也会使平常用来处理紧急事件的装置与设备遭到损坏。
美国政府部门的复杂程度，也加深了我们了解在灾难中「谁来做什麽」的困难。1982年对政府单位的普查发现，有超过82,000的各种政府在全国各地运作着。这种权力下放的结果於是导致灾难紧急处理计划与反应缺乏一致性，而且使得灾难发生时的整合更加复杂。(Auf der Heide, 1989)
此外，对灾难因应较无经验的组织，其产生的回应常常是继续保持其一贯的独立运作方式，无法了解到其功能如何配合此复杂、整体的因应及努力。Auf der Heide(1989)描述此种现象，称为「鲁宾逊漂流记症候群」(Robinson Crusoe Syndrome)（"我们是孤岛上唯一的人类"）
这种孤立现象不止出现在灾难因应中，同时也出现在规划上。最常见的状况是，民间的团体以及各级政府在规划时并没有真正实际考虑到其他团体的角色以及其提供的资源。
由於灾难环境中所面临的复杂性与挑战，机构能发挥效果的一个重要的因子乃是弹性，以及立即反应（improvise）的能力。然而，很重要的一点是，参与救灾的组织应该自我教育以了解其他地区、州立、以及联邦政府机构的角色与义务。机构必须以对组织环境的整体了解为基础进行规划。

心理卫生在紧急事件的因应与复原中的角色与规划
当灾难发生时，拥有一个整合灾难心理卫生紧急反应与其他救灾机构的灾难心理卫生计划是基本要务。我们强烈建议在每个州政府的心理卫生机构中都要有个心理卫生灾难因应计划，当作全州的紧急应变计划的一部份。在很多州，州长直接下命令进行心理卫生因应规划。同样地，心理卫生的每个部门，不管是市立、县立、或地区、都应有心理卫生的灾难因应计划。此计划应该是整个管辖范围内完整的紧急应变计划的内容之一部分。有些州已经透过立法来加以规范。
心理卫生规划的目的乃是确定对灾後幸存者的心理健康需求的回应，是有效率、整合性、有效果的。此计划可以使心理卫生人员对组织内的设施、人员、以及其他资源做最有效的运用，以协助劫後余生的幸存者、紧急救灾的工作人员、以及社区本身。（California Department of Mental Health,1989；New Jersey Department of Human Services,1991）。灾难心理卫生计划可以界定机构在灾难计划、因应、以及复原过程中所牵涉的地方、州、及联邦单位的角色、义务、与关系。
心理卫生计划也必须界定参与救灾的各心理卫生机构的角色、义务、与关系（south carolina Department of Mental Health,1991）。此计划需要筹画能达到机构的每一个层级、每一个部门。计划也必须标明（依照身份）需要执行这些任务各成员。成员最好能有後援，最好能到三线。
灾难心理卫生所提供的服务，需要在幸存者聚集之处，例如避难所或进食区。这些地点通常由红十字会与社工机构或其他组织合作负责运作。在长期复原过程中，心理卫生通常需要整合至其他针对幸存者的服务。因为需要与这些机构密切合作，因此心理卫生计划常常是社会服务/避护计划的一部份。有些地方的心理卫生机构会发现，如果在计划中纳入一个与红十字会签订的「互援备忘录(Memorandum of Understnding， MOU)」，明订两个机构彼此的角色与义务，会有所助益。针对幸存者的心理卫生服务也需要在医院、紧急事件处理中心、及验屍地点进行。因此，心理卫生计划需要与紧急医疗计划、公共卫生计划、及检察官的协助方案互相配合。

紧急处理中政府的角色与义务
地方政府
紧急处理在地方政府的层级，包括了市、县的地方官员。县县官员需要负责辖内尚未整合救难行动的地区，在地方性的紧急事件或全州性的紧急事件中可能也会担任整合的角色。地方法令与决议会建立一紧急事件处理的责任分工，配合州政府的紧急处理组织。对於紧急事件，地方政府负有最处理上最重要的责任，即使灾难事件已经超过了地方政府的能力，无法有效回应，需要请求州政府的协助时，仍然如此。(Drabek and Hoetmer, 1991)
地方政府如何发挥紧急处理的功能？各地差别很大。在大部分的小城镇，紧急处理的责任落在与救灾职务相关的官员身上，例如市长或消防队长。在县，通常有兼职或全职的救灾处理官员负责。比较大的城市或县，比较可能有专责的紧急处理部门，有少数的成员。此部门可能是独立运作，也可能隶属於其他部门，例如消防队。因为有着如此大的差异，地方紧急事件处理机构不太可能有一致性的组织结构。图1提供了一个简化的组织图，标明出各种地方的紧急事件处理单位如何配合地方政府来运作。
以下所列举，乃是地方紧急处理单位的责任：
1. 找出所有辖区内可能存在的威胁，并发展缓和此种威胁的计划及方法，以除去或减少可能的危险。
2. 标示出辖区内可能受灾的地区，例如，地质学上的危险区、洪水平原区、水坝溃决之泛滥区等。
3. 与政府及社区机构合作，发展及维持随时更新与政府及互援队协定的紧急应变计划。
4. 与产业合作，发展工业紧急应变计划以及应变能力，以支持地方政府的计划。
5. 发展训练紧急应变人员的计划及演习计划，以测试应变能力。
6. 发展公共教育计划。
7. 发展并维持紧急通讯系统，包括灾难发生时及时联络重要政府官员以及警告大众的系统。建立一个紧急的大众公告系统。
8. 发展符合所有可能的灾难情境所需的计划。将人员、物资列册，包括在救灾所有可能派得上用场的政府与民间资源。确认负责之官员并且与之合作，以克服资源短缺的问题。
9. 发展并支援一个紧急事件处理中心（Emergency Operations Center, EOC）作为紧急事件发生时指挥及控制的场所。
10. 建立并维持一个避护场所及接待与照护的地方。
11. 发展政府施政及运作持续性的系统。
12. 协助建立互援或合作的协定，以提供紧急事件发生时所需要的服务、装备、或其他资源。
13. 提供县政府或州政府的紧急事件处理处(Office of Emergency Service, OES)对灾难导致的损坏之严重度及程度的估计，包括公共及私人的损坏，以美元计价，另外也要对所需的救灾资源之支出加以估计。
14. 需获得由州政府及联邦政府的救灾计划所提供的技术及财政上的支援。
州政府
州政府在灾难紧急处理中扮演着关键性的角色。它要决定急难所产生的需求以及下级政府能力之所及。除此之外，它也扮演州与联邦资源输送至地方政府的管道，包含训练、技术支援、及运作上的支援。紧急处理在州的层级、责任及指挥权属於州长及州长所指派之代表。因为各州法律相异，一般而言州长被赋予权力进行以下各项任务(Drabek and Hoetmer, 1991)
1. 暂停州的规定、法令及例行事项。
2. 采购物资及设备，不需考虑现行的法令限制。
3. 直接进行疏散。
4. 控制通往灾区的出入口。
5. 授权释出紧急情况下使用的经费。
6. 运用紧急临时基金，并重新分配预算以应紧急工作之需求。
7. 发布全州或地区的紧急命令，并寻求州政府适当之救灾的行动。
8. 执行并监督联邦级的灾难及紧急事件援助行动。
平时常见的紧急状况，通常由州长委派给州内的责任机构，通常名为紧急事件处理处(Office of Emergency Services)。其他的州立机构也会被指派执行指定的任务以减缓灾难所带来的效应，并且与内部其他部门及下级政府合作，提供协助。图2描述了由州长主导的州政府层级的紧急处理功能，也显示全州的各机关在灾难中的任务。
Drabek and Hoetmer(1991)列举出州政府的紧急事件处理处的职责如下：
1. 准备并维持一个完整的全州性紧急事件处理计划。
2. 指定州政府的各机关应执行的紧急功能，并整合发展全州紧急应变计划的行动。
3. 确定所有指派特定任务的人员都能得到充分的训练及准备以执行任务。
4. 支援并协助地方政府的准备措施，确定地方政府的层级能够控制灾难；撰写县及市的紧急应变计划标准与规定；以及回顾并保存由这些标准所发展或更新的计划档案。
5. 全盘掌握灾难发生後的损失评估流程。
6. 运用并整合州内应地方政府或灾区请求而提供的资源，并在必要时请求联邦政府协助。
7. 依照地方负责整合的人员所请，运用全州的互援系统，协助地方紧急应变措施运作。
8. 与邻近各州维持互援协定。
当灾难超出地方政府能有效应变能力时，州政府的紧急事件处理处就会开始运作，进行整合以支援地方辖区(Drabek and Hoetmer,1991)。州政府提供地方政府特定的紧急事件支援的紧急包括以下各点：(California Basic Emergency Plen,1989)：
1. 救难行动之管理：通常由紧急事件处理处(OES)的部门主管或幕僚整合、指挥、及控制紧急因应行动的运作，地点则在州立紧急指挥中心（SOC）；沟通；发警报等资讯通知灾区民众；以及状况回报与损害分析。
2. 消防与救援运作：灭火、消防安全、搜寻及救援。
3. 执法及交通指挥：执行紧急疏散、交通管制、出入口管制等措施。
4. 紧急医疗服务：照护与治疗受伤及生病民众。
5. 公共卫生服务：公共卫生与消毒。
6. 验屍：集中、辨认及保存屍体。
7. 避护及照护：满足幸存者及救灾协助人员的基本需求；登记无家可归者、因灾离家者、伤患、及病患；成立灾难避护中心，提供避护场所给幸存者及服务人员。
8. 运输：将民众从危险地区撤离。
9. 救援：搜寻及拯救。
10. 建筑及工程：维护或修复道路、建筑物、或其他公共区域。
11. 资源与後勤支援：提供人员、装备、食物、能源、运输以及工具以备支援使用。
12. 急难公共资讯：迅速散布灾难的遵行事项及正确资讯，以提供给大众。
13. 技术协助：对危险原料事故发生时以技术协助回应；对大众提出防护措施之建议，如辐射外泄事件等。
14. 辐射防护：辐射反应、包括环境中辐射量的侦测、决定尽量减低民众暴露在危险环境采取的措施，以及找出及管理辐射尘避护所。
联邦政府
灾难处理中，联邦政府的基本角色乃是保护灾难中的生命及财产，并协助州政府与地方政府进行灾後重建。
依照执行的顺序，总统会指定若干联邦机构进行紧急准备及运作的责任，并且全权交由联邦紧急事件处理中心(Federal Emergency Management Agency， FEMA)负责。这些任务的指定乃是依照机构平日的职掌及能力而定。联邦的紧急处理包括执行自然灾害缓和计划，及国内防备计划。
1988年，对公共法93-288条进行名为100-707条之修正，其後更名为史塔福灾难缓和及急难救助法案(Robert T. Stafford Disaster Relief and Emergency Assistance Act)。史塔福法案提供了联邦政府的权力法源，以提供因自然灾害及其他需联邦政府介入之重大事件所需挽救的生命、并确保公共卫生、安全及财产等。对总统宣布的重大灾难之罹难者进行危机谘询，其法源也是由史塔福法案所授与。危机谘询计划在本章以下各节会有详细说明。
联邦政府应了解地方政府及州政府紧急因应之实际运作。史塔福法案所授权的联邦政府之协助乃是补州政府的不足。总统可依据史塔福法案之授权而宣布「重大灾难」或某个地区因灾难而产生之「紧急事件」。此项宣布，乃是当州内或地方的资源不足以有效地回应及无法承担复原工作之时，应受灾之州的州长所请。一旦总统做此宣布，联邦紧急事件处理中心(FEMA)即可指挥任何联邦机构，直接帮助州政府及地方政府。
图3描述联邦机构特定的紧急支援功能(emergency support functions，ESFs)

美国红十字会在救灾中的角色与义务
美国红十字会在1905年由国会特许协助民众因灾难而产生的需要。此指定任务在1970及1974年(1988年重新修订)灾难缓和法案中由国会再度确认，而在联邦紧急事件处理中心出版的法规中，和1982年FEMA与美国红十字会签署的互援备忘录中均是如此。因此，红十字会在救灾中的角色乃是法定，其既非政府，也无权放弃（American Red Cross,1982）。不过，红十字会不因服务而接受政府的基金补助，完全靠自愿乐捐。除此之外，红十字会也不取代地方政府的义务与委托。红十字会负责提供紧急集合，及整合政府与民间机构进行个别照护。图4与图5描述了地方政府与红十字会在灾难中的任务。

志愿性团体在灾难中的应变
许多志愿团体都提供了灾难中的因应措施。这些反应并非政府强制，但许多个别组织都在其规章中都包含了灾难因应。许多志愿性的团体都是「全国救灾行动志愿组织(National Voluntary Organizations Active in Disaster, NVOAD)的成员。除此之外，现存的地区团体，例如志工中心，会在地区性的灾难中负责特殊的因应行动。自发性的「草根团体」(grass roots)有时也会出现，以解决没有机构负责的事项。心理卫生方面应该对这些志愿团体的灾难因应有所留意与熟悉，因为这些团体通常会提供其他组织所没有的服务。图6描述了很多这类正式的志愿团体的反应。
以下列举出灾难发生时可能介入的其他志愿团体以及民间组织：
l 私人医院
l 医师、护士、药师、其他医疗专业人员
l 心理卫生专业人员及机构
l 自杀防治热线
l 民间救护车公司
l 美国医院协会
l 民间的健康食品业者
l 全国殡葬协会
l 毒物管制中心
l 兽医师
l 美国人道组织
l 自愿搜救队伍
l 探险搜救队伍
l 工业、农业、消防部门
l 国家滑雪巡逻队
l 救援犬协会
l 国内航空巡逻队
l 业余无线电组织（火腿族）
l 商用电台及电视台
l 民间危险物品清洁公司
l 化学物品制造者协会
l 铁路、航空、海事、货运、石油、采矿、及化学公司
l 美国民间工程师公会
l 全国独立服务监定者协会（National Association of Independent Fee Appraisers）
l 全国房屋建商协会
l 私人建筑契约业者
l 卫生设备之拥有者或管理者
l 劳工组织
l AFL-CIO社区服务部
l 民间公共事业公司
l 私立大专院校
l 儿童照护提供者
l 全国餐饮协会
l 私人餐厅与食品业者
l 美国国外战役退伍军人
l 国军部队
l 服务俱乐部(Service clubs)
l 拉丁美洲裔美国同乡会
l 全国有色人种福利促进会

重大灾难之宣布过程
当灾难导致的需求超过一个辖区因应所需的资源时，便需要宣告为更上一级的紧急状况。以下就是有关各级紧急状况的定义，摘自数州的紧急事件处理计划：
地方紧急状态
当灾难或紧急事件对辖区内的生命与财产安全产生损害时，市或县政府可以做地方紧急状态的宣布。当状况已经或者可能超越地方政府的服务、人员、装备以及设施所能控制的时候，才进行此种宣告。地区性的紧急状况是假设有效的应变行动可能需要联合其他辖区的力量共同进行。此种宣布可以使辖区动用紧急预备金、资源及权力，并转移其他计划的资金以担负紧急状况的之所需。通常这是全州宣布进入紧急状态的先决条件。
全州紧急状态
当全州存在着极度危及人民的生命及财产安全之事件时，州长可以宣布全州进入紧急状态。州长宣布的时机是当此状况已经、或可能超过了单一的县、县市或都市。此种宣告的假设是此危急情况也许需要其他一个或数个互援的区域的力量整合。宣告的内容包括以下各项：
l 下令要求辖内的其他县、市及州政府的机关互援。
l 授权州政府方面动用紧急权力（排除阻碍命令的条规、紧急采购、重新分配预算给各紧急用途之所需。,and
l 在某些州，准予州政府补助地方辖区与紧急事件相关的因应行动、补偿及重建经费，及以房地产税减税的方式补偿个人财产的损失/损害。
l 在某些州，自用屋受损的受灾户可以申请州政府的房屋贷款。
l 是否为请求联邦政府复原协助的先决条件。
如果经过评估发现受灾程度已经需要总统宣告紧急命令]时，州长便会递交信函给联邦紧急事件处理中心(FEMA)的地区执行官。如果FEMA执行官证实州长的判定，那麽便会对华盛顿首府的FEMA官员提出建议案。FEMA的长官会将此建议案呈递给总统。
重大灾难
当灾难损害的程度，超出州政府、地方政府以及民间组织等资源所能承担时，将由总统宣告为重大灾难。根据重大灾难的宣告，联邦能提供的援助主要为两种，此为史塔福法案所明文规定。并非所有的重大灾难都会包含此两种协助，必须符合法案416条所规定的心理卫生方面的危机谘询基金，才会提供个别协助。
个别协助可以包括对个人及营业单位的协助，包括：
l 临时屋的协助
l 低利贷款（个人、营业单位、及农民）
l 个人及家庭的补助
l 危机谘询计划
公众协助提供的对象为州政府与地方政府、特别行政区以及特定的私人非营利机构，内容包括：
l 清除废弃物
l 修复/更换公共财产（公路、街道、桥梁、建筑物）
l 紧急保护措施（搜寻与救援、清除危险结构）
l 修复/更换水源控制设施（堤防、闸门）
紧急命令
紧急命令由总统发布，并且授权提供州政府及地方政府特定的协助以解决特定的需求。这些协助可包括：
l 紧急大量伤患照护
l 搜寻及救援
l 紧急运输
图7阐述了灾难宣告的流程。
一旦总统做了紧急宣告，联邦紧急事件处理中心的首长就会指定一位联邦整合指挥官(federal coordinating officer, FCO)来整合灾区的救援工作。联邦紧急事件处理中心的地区长官会指定一位灾区复原负责人(disaster recovery manager,DRM)来执行这些任务。州长会指派一位州政府的整合指挥官(state coordinating officer,SCO)以整合州政府、地方政府的努力和联邦政府的努力。州长也会指定特派代表(governor's authorized representative,GAR)以执行所有灾难协助所需的文件，包括批准进行公众协助。以上所提的四种官员，会集中在灾区工作站(disaster field office,DFO)办公，共同合作。灾区工作站为一临时的办公处所，地点选在灾区内或邻近灾区，以整合并操控州政府与联邦政府的回应及复原的运作。图8阐述了灾区工作站内的联邦紧急因应小组(Federal Emergency Response Team,ERT)组织。

总统宣布紧急危难後的罹难者危机谘询计划
本节内容乃摘自FEMA/NIMH对经总统宣告的重大灾难的受灾者进行的危机谘询计划的描述。（FEMA/NIMH,1992）
依史塔福法案416条规定，经总统宣告重大灾难後，授权给联邦政府，提供经费以进行心理卫生服务。
法案416.总统授权提供专业的谘询服务，包括对州政府及地方政府机关、民间心理卫生机构提供经济上的协助，对受灾户提供心理卫生服务或训练灾难工作者，以减缓此种重大灾难或後续问题所造成或者加重的心理卫生的问题。
目的与对象
对重大灾难的幸存者进行危机谘询计划，可以提供对幸存者的直接服务。在灾难危机谘询计划中，此计划的直接服务工作者及其他类型的工作者施予训练，也可以纳入此计划。危机谘询计划是由FEMA与位於物质滥用与心理卫生服务部(Substance Abuse and Mental Health Services Administration,SAMHSA)内的心理卫生中心(Center for Mental Health Services,CMHS)共同合作。
本法令的执行及计划的发展，乃是基於一种认知：灾难会产生种种情绪及心理上的障碍，此种障碍若不治疗，可能会成为长期性而使人功能失调。这样的问题如灾难发生後的畏惧症、睡眠障碍、忧郁症、易怒、及家庭失和。法案416条即是提供问题及时缓和的途径，并避免发展成为慢性的问题。
此计划所提供的协助，必须是总统宣告的重大灾难事件。此外，此计划的目的在增强州政府或地方政府可获得的资源与服务，因此若现有的机构计划无法提供这些服务，可以同意对受灾者的提供危机谘询协助的支援。这样的支援并不是自动提供的
支援的团队与情况
不管是何种协助，州政府必须在总统宣告重大灾难後的十天内提出对灾难谘询计划的需求评估。支援的形式有两类：立即服务的请求，及一般服务的请求。两种协助的经费来源均由联邦紧急事件处理中心FEMA所提供。
要求立即服务的支援，需要在宣告紧急危难後14天内提出。支援可以提供达灾後六十天之久。支援提供时间的长短，由联邦紧急事件处理中心的指挥官或指定人员（即灾区复原官），知会心理卫生部门(CMHS)後做出决定。
一般服务需要在重大灾难宣告後60天内提出要求。此种支援可由联邦紧急事件处理中心的助理指挥官根据FEMA地区指挥官及CMHS紧急服务部门及救灾部门提出的建议，而透过物质滥用及心理卫生署(SAMHSA)提供。一般服务时限为九个月，除非有特别重大的事件，可以延长三个月。
适用性之要求
法案规定，可以对州政府、地方政府、或民间心理卫生组织提供财政援助。州政府的官员由州长指定对联邦提出协助的要求（即州政府为官方的申请人）。此官员即为州长之特派代表(GAR)，对立即服务及一般服务计划的要求，都必须由州长特派代表GAR提出，接受支援者可以是州政府的机关或被指派者。
特别注意事项
在提出协助的要求时，申请人必须注意到一些特别的状况，例如：
l 对高危险群应特别加以关注，这些人包括儿童、体弱的老人、及弱势者；
l 不宜进行长期的心理治疗。
l 对地方可运用的资源与人力要加以最充分的利用。
l 应该针对地方需求而调整计划，包括特殊的文化、地理、或政治上的限制。
劫後余生的幸存者如果是灾区的居民，或灾难发生时居留在当地，则有资格要求危机谘询。此外，他们必须符合：1.有灾难或後续结果导致或加重的精神问题；或2.可能从预防性照护措施中受益(Federal Register, 1989)
危机谘询计划的工作人员或谘商者有资格接受足以让他们能提供专业之灾难心理卫生服务的训练。此外，所有负责协助幸存者的联邦、州、及地方的灾难工作者都有资格接受训练，以便训练後皆能有效地处理幸存者。(Federal Register, 1989)
申请立即服务
针对立即服务，在重大灾难宣告後的14天内需要由GAR以书面方式提出，交给FEMA的灾後重建指挥官（DRM），书面的副本会由FEMA交给CMHS的紧急服务及救灾部门，以照会并评估立即服务的需求，以及州政府提供服务的能力。
立即服务的申请，必须包括州政府对需求的评估，时间必须在灾难宣告後10天内完成，也需要对计划的规模与费用做一预估。州政府的心理卫生主管机关应该特别提出以下几方面的主题：
需求的程度：要开始一个特定的计划，州政府必须提出灾难所加重的心理卫生问题的确存在。其中一种处理的流程参见图9。
州政府的资源：需要对现有的能力以及所超出的额外需求作一描述。
计划：主动接触服务计划、危机谘询计划、转介、照会、及教育等计划大纲应简要陈述。工作人员的资格要求及训练方面的需求亦应提出。
因为立即服务的申请只要求上述几点，因此书面内容应该简短，几页即可。更完整的陈述希望在一般服务的申请中见到。
图10描述立即服务计划的申请及批准流程。
申请一般服务
对一般服务而言，必须在灾难宣告後60天内依照标准格式424提出申请。州长特派代表(GAR)必须对FEMA的助理指挥官提出申请，透过FEMA的地区指挥官而且同时提出书面内容给CMHS的紧急服务及救灾部门。
申请一般服务的内容必须包括：
1. 公共卫生服务协助申请格式424
2. 灾难描述，包括灾难的类型、时间、地点、及持续时间。
3. 需求评估：估计需要直接服务的总人数，以及需要主动接触服务、照会、及教育的总人数，各个服务提供的团体。个案之人口学统计。
4. 计划：说明过去曾经遇到将可以满足受影响的人们的需求之习惯、服务提供的类型，并且详述其理由。计划还必须反映出对文化、种族、或地理上的特别需求，或其他本地区需特别关注的特别因素。
5. 工作人员与训练：描述所需要的工作人员的数量与种类，以及针对工作人员的特殊训练计划。
6. 资源需求与预算：解释现存的资源如何无法满足受影响的人们的需求。预算必须与计划内容的描述密切结合，而且对於每项细目的使用都需要说明其必要性及预算数额。
图11阐述了一般服务计划的申请及批准流程。
对上述两种服务计划的申请流程、其他技术性协助的材料、以及资讯与指南，可索取工作手册，请洽：
Emergency Services and Disaster Relief Branch
Division of Program Development, Special Populations and Projects
Center for Mental Health Services
5600Fishers Lane, Room 16C-26
Rockville, Maryland 20857
Telephone：（301）443-4735

摘要
本章列举了包括与救灾反应中牵涉的私人及政府的组织、机构之主要角色、责任、以及资源。对这些机构、团体的基本角色有所了解，是很重要的，如此才能在复杂的组织环境中有效发挥功能。另外，本章也描述了透过史塔福法案416条可加以运用的财源，以协助地区的心理卫生机构使幸存者得以接受协助达成情绪以及心理复原。

字汇
ARC 美国红十字会
ASCS 农业安定及管理服务部
CDRG 灾难因应团体
CMHC 社区心理卫生中心
CMHS 心理卫生服务中心
COE 美军工兵部队
DAC 灾难协助申请中心
DFO 灾区工作站
DHHS 卫生服务部
DOC 商业部
DOD 国防部
DOE 能源部
DOED 教育部
DOI 内政部
DOJ 法务部
DOT 运输部
DRM 灾後重建负责人
EEO 均等就业机会
EOC 紧急事件处理中心
EPA 环境保护署
ESF 紧急支援功能
FCC 联邦交通委员会
FCO 联邦整合官
FDIC 联邦存款保险委员会
FEMA 联邦紧急事件处理中心
FHLBB 联邦家庭贷款银行委员会
FmHA 农舍管理部门
FRS 联邦储金制度
GAR 政府特派代表
GSA 一般服务组织
HQ 董事会
LAO 个别协助官员
ICC 跨州贸易理事会
IFG 个人与家庭基金Individual and Family Grants
IRS 财政部
MHA 心理卫生署
MOU Memorandom Of Understanding
NASA 国家太空总署
NCS 国家交通理事会
NRC 核能管理委员会
NVOAD 国际灾难志工组织
OES 紧急服务处
OFA 其他联邦部门
OPM 人力资源管理处
SAMHSA物质滥用及心理卫生署
SBA 中小企业处
SCO 州立整合官员
SOC 州政府运作中心（State Operation Center）
SSA 社会安全部门
THA 短期居住服务部
USDA 美国农业部
USPS 美国邮政服务部
VA 退除役事务部
VOLAGS志工团体

REFERENCES AND RECOMMENDED READING
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圖1    圖2   圖3    圖4   圖5    圖6   圖7    圖8   圖9   圖10   圖11

SHANG.叶 发表于 2008-5-23 20:32:49

是啊，外伤往往不及内伤来得深。望生者坚强。

lanaxie 发表于 2008-5-23 20:33:18

第四章 心理卫生在紧急事件处置及紧急事件处理中心之角色
The Role of Mental Health in Emergency Management and The Emergency Operation Center

原着：Diane Myers, R.N.,M.SN.
Monterey, California
翻译：刘时宁
新店天主教耕莘医院精神科

综合性紧急事件处置

综合性紧急事件处置(Comprehensive Emergency Management，CEM)概念的发展，是为了要事先而有效地处理灾难。它运用了缓和、预备、因应、及复原等工作，协同乡镇∕县（郡）∕省（州）∕国（联邦）合作处理所有的意外危机。

缓和(Mitigation)包括任何以降低或消除灾难发生机率为目的的活动。都市计画、土地使用管理、以及大众教育皆属於缓和方案的一种。定期的检查及心理卫生机构运作上的维持，则包含於火灾缓和方案。

预备(Preparedness)则致力於预防灾难之起因、加速灾後之应变、及减少财产损失等。平时训练一个特殊心理卫生灾难因应小组即是预备方案之一例。

因应(Response)行动发生於灾难前、灾难中、及灾後。如搜寻、救难、或避难所之设置皆属之。心理卫生之因应工作包括提供心理卫生人员以配置於避难所、急救站、食物供应站、太平间、及指挥中心等。

复原(Recovery)包括短期及长期的工作。短期工作的目标是修复社区公共设施并尽快恢复维生系统的运作。辅助性的短期复原工作包括提供临时住所、社会救济、失业补助等。心理问题的紧急诊治及危机处理则属短期心理卫生复原工作。长期复原方案是以恢复正常生活并增进生活水准为目标。建筑物、道路、及桥梁的修复、产业的振兴计划等皆属之。长期心理卫生复原工作则包括出诊、照会、教育、个人与团体谘商、支持性团体、及提供转介∕资讯服务的设施。在美国，由总统宣告之灾难中，短期与长期心理卫生计划皆由联邦紧急事件处理中心(Federal Emergency Management Agency，FEMA)之基金所支助。此计划并由灾难舒缓法案(Disaster Relief Art)第416节(Public Law 100-707)之规定所监督。(FEMA, 1988)

　

整合性紧急事件处置系统

有助於界定紧急处置之角色与责任的第二个概念是整合性紧急事件处置系统(Integrated Emergency Management System，IEMS)。Drabek及Hoetmer(1991)指出，综合性紧急事件处置(CEM)提供了一个包含所有危难及所有层级政府机关的架构，它包含缓和、预备、因应、及复原等四个阶段。而IEMS则在说明这个架构如何运作；它详细描述了CEM的细节。IEMS要求社区进行意外及危险分析。社区需评估其於缓和、预备、因应、及复原等四方面的能力。现有能力与所需能力之间的落差，主导了跨年度的发展计划。发展计划一般以五年为单位，以期能适当的安排年度工作之进度及资金来源。因此，IEMS提供了紧急事件处置能力的发展，使能应付所有的危难(如预警、避难所、公共安全、教育)。(FEMA, 1983)　

　

紧急事件应变及复原中的心理卫生计划

紧急事件处置是一个复杂的过程。警方、消防队、急诊医疗、卫生机关、社会福利机构、公共工程、公共事业、其他政府机关及志愿团体皆有其特定的义务与责任。在灾难中，这些组织需集中他们的资源与工作组成一个协调良好的团队以保护生命及财产之安全。成功的紧急事件处置取决於此团队的许多成员间流畅而有效的互动与沟通。

为了有效地发挥各自的功能，组织与个人需清楚地了解他们在处理过程中的角色，这就需要对每一个组织清楚的界定及说明其功能、义务、与责任。组织间的关系需详细规范，角色及任务需常常在训练与演习中测试。如此一来，可能发生的问题才会在灾难发生之前被注意到。(New Jersey Office of Emergency Management, Dec., 1991)

为了确定在灾难中，心理卫生紧急因应工作能与其他组织的应变措施相配合，一个心理卫生灾难因应计划是必需的。心理卫生灾难因应计划需契合每个州的整体紧急处置计划，在许多州，心理卫生灾难因应计划是由州长的执行命令所指定。相同的，每个城镇、郡（县）、或地区的心理卫生单位都应有一个包含於区域之综合性紧急事件处置计划内的灾难因应计划。在某些州是以立法来规定此事的。

心理卫生计划的目的在确保灾难中对灾民的心理卫生需求能迅速而有效的应对。这将使心理卫生之组织能力、人员、与其他资源发挥最大作用，以提供协助给灾後的幸存者、救难人员、及社区(California Department of Mental Health, 1989；New Jersey Department of Human Services, 1991)。心理卫生灾难因应计划在策划、因应及复原等任务上明订联邦、州、及地方机关的角色、义务、与关系。另外，它亦明订机构中各部门在因应灾难时的角色、义务、与关系(South Carolina Department of Mental Health, 1991)。

心理卫生灾难因应计划需经过组织，以对一部门之各层级与个人有所要求，亦必须确认谁是负责此计划的代理人(以职位区分)。每个人都要有代理人，且最好要有第三位。

对灾後幸存者的心理卫生工作是在灾民聚集的地方进行，如避难所及食物供应站。这些地方通常由红十字会联合其他社会机构或组织来管理。在长期复原计划中，心理卫生工作需以社区＼社群为基础，并与其他的灾民服务工作相结合。因为机构间需要密切的合作，心理卫生灾难因应计划应配合社会服务∕避难所计划。某些地区的心理卫生单位发现，在部分因应计划中与红十字会签署备忘录（Memorandum of Understanding ,MOU），订定彼此之角色与责任是有益的。灾难幸存者的心理卫生工作亦可於医院、急救站、学校、或验屍处进行，因此心理卫生因应计划亦须与保健、学校、及验屍的因应计划相配合。

　

训练

心理卫生灾难因应小组应参加地区的官方例行性救难训练。灾难心理卫生工作的角色在某些地区才刚开始被重视，与较传统的灾难因应单位一起工作可增加心理卫生工作人员对其他救难人员的认识，也可让其他灾难因应机构了解在救难中心理卫生的角色与功能。

此外，若心理卫生单位对其他机构(如学校)有灾难处理的责任时，联合灾难因应的训练是很重要的。心理卫生单位若同意负责一些意外事件的处置，如校园自杀或其他的悲剧，则需事先演练这些行动方案。　

　

紧急事件处理中心

面临严重的紧急事件或灾难，对组织间协调与沟通的要求远超过平时之所需，紧急事件处理中心(Emergency Operation Center，EOC)便因应而生。EOC通常由地方政府管辖，由辖区内的紧急事件处置单位负责其维持及运作。如果救灾的需求超出地方政府的能力之外，则可请求州政府的紧急处置，此时州的资源将投入地方。遇此状况，州的EOC便开始运作。EOC的成立、运作、与结束是根据事前计划好的策略与程序(Herman, 1982)。

EOC通常是一个事先设计好的单位，在需要运作前即有充分的设备，其位置不在灾难现场，通常在政府办公室内或附近，以利於取得需要的记录及资源。许多旧式的EOC位於地下，当时的设计是为了避免辐射线及其他自然或科技的威胁，但目前已不再被认为有此需要，大部分新式的EOC皆建於地上。EOC通常可在一段时间内自给自足，如水电的供应、污物处理、通风设备，及安全设施等。食物的储存、料理、及供应的设备也是需要的，大通舖或帆布床则是为疲惫的工作人员而设。EOC有不同的房间与区域以作不同的用途。图一是宾州的紧急事件处置处之规划。

理想上，每个组织要有一个规划清楚的工作处，其中有通讯设备及状况显示板来记录与此组织责任范围有关的一些资讯。例如社会服务∕避难所管理单位的状况显示板可列出目前无人居住之避难所的位置，以及住屋者与工作人员的人数等。

EOC与指挥站(command post)不同的地方有二。第一，EOC通常不在出事地点。指挥站是位於紧急事件或灾难的现场直接指挥运作，所以可能有很多出事地点和很多指挥所，而每个指挥所皆直接与EOC连系。第二，EOC在强化许多救难组织间的协调，而不强调个别工作上的细部运作。

　

EOC的功能

EOC的功能有讯息处理、状况评估及资源分配，包括以下项目：

在因应期和复原期之早期，为灾难处理的最高负责人提供一个运作的场所；提供统一事权的指挥和控制。
确认清楚责任授权和监督，建立明确的指挥系统。

作为资讯收集、评估、显示、及传播的唯一定点；确保在EOC及现场的决策者有充足而正确的资讯。

协调人员、补给、和设备的优先次序。

提供联系与指示给外面的救难组织。

评估额外援助的需要性，如相互支援或要求州与∕或联邦的支援。
确认灾民均已撤离并得到庇护。

监测状况并传达对地方政府及民众的警告。

提供正确的消息并控制流言。

　

EOC 的事件指挥系统

EOC必须有一个在灾区的体系来执行各种任务和工作。最常被使用的策略称为事件指挥系统(Incident Command System，ICS)。ICS是一个在现场的紧急应变体制，以消防单位为开始逐渐整合其他的救难组织及私人企业而成，它提供基本的指引与控制，包括策略决定及单位间的协调（Drabek及Hoetmer,1991）。这个指挥系统对大、小的紧急事件均适用。此外，ICS在因应灾难期间亦代表了一个处置上的专用语（Russell,1991）。

ICS的组织结构可分为四部分：执行、策划、後勤、和财务。「策划」包括取得目前和未来状况有关之资讯。「执行」则指挥工作的进度以降低立即的危险性并维持地区的基本功能。提供所有的物资需求，如食物、通讯、医药、设备等是「後勤」的任务。「财务」则估算所有服务的代价。这四种工作可由不同的人来做，亦可一个人负责两种或以上的工作（Russell,1991）。

　

EOC的人员

社区的特性、紧急事件的大小及范围，与应变的阶段都可决定何人於何时需要进入EOC。在紧急事件早期，进入EOC的人或许和晚期的不同。早期时，EOC需要24小时运作，故须轮班替换。

虽然地方政府负有灾难应变的总责，但许多公共、私人、和志愿的组织也会参与。通常包括下列团体之代表：

1.民选官员与高层指派的官员

2.紧急事件处理单位的人员

3.治安单位(地方及州警，警长，消防队，紧急医疗小组，119联络网)

4.公共工程单位

5.公共卫生单位

6.心理卫生单位

7.社会服务∕避难所管理单位(包括社服处、红十字会、救世军等)

8.验屍官(检察官)

9.学校代表

10.公用事业单位

11.公共发言人

12.无线电业余爱好者（志工）

13.资源筹措采办人员

14.财政人员

15.生活服务人员（support staff）(供餐、门户管制、书记、压力管理)

EOC的代表有两类：紧急事件决策负责人以及与其他单位或地区联系之人员。相当重要的是，EOC中负责决策的代表须来自高级管理阶层，他代表其单位中的领导人或被最高管理阶层授权负责决策。若在EOC的代表缺乏授权、知识及经验去下达命令或决策时，协调便会出现阻碍。不幸的是，被指派到EOC的代表，常是其单位内的中级管理人员，而中级管理人常没有足够的授权和经验作紧急之决策。EOC的代表必需深度了解其单位的能力，并知道如何做最佳的动员。紧急事件处置的回顾分析已显示，每个代表须有足够的位阶与授权才能作出及时而高层的决策（Auf der Heide,1989）。若为总统宣告的紧急事件，地方政府的紧急法令可赋予中阶管理人员必要的职权。

EOC会有一或数位生活服务人员，提供维持单位运作所需之服务与设施。这些人员可协助文书、接电话、供应食物与饮料、秩序维持与压力管理等功能。

理想上，EOC的每个单位皆会以团队的方式运作，以处理轮班及无法预期的人员缺席。人员必须规则的轮替，以减少因疲惫而产生疏失的可能性。此外，团队运作亦表明了，休息和互助是紧急事件处置成功的特性之一。

轮替的规则须确认讯息的传递与交接。前一班值勤人员要对下一班人员作摘要及简报。「工作记录」(action log)则以文字的方式提供前一班人员决策与工作之摘要供下一班人员参考。　

　

EOC心理卫生代表之角色

并非所有的地区的紧急处置计划都会要求心理卫生代表进入EOC。大部分的乡镇没有心理卫生部门，在许多郡（县）和州，心理卫生是大部门中的一个单位，如卫生部门或社会部门。在此情况下，紧急处置计划常要求部门主管进入EOC，而作为次级单位的心理卫生是没有代表出席的。

然而，我们强烈建议在紧急处置计划中，EOC的决策代表须包括心理卫生人员。心理卫生代表可保障在EOC及社区复原工作中心理卫生角色之重要性，并确保心理卫生资源之适当运用。

EOC心理卫生代表须是一个对「灾难心理卫生」此一领域有特殊专长的人。这个人亦须有足够的授权做关键性的决策，并能分析手边正确的资讯以便迅速而有效地分配心理卫生的资源。这个人也要能了解其他相关部门的决定和工作。他需知道其他单位的决策是否会影响到心理卫生工作。例如，道路封闭可能会影响到心理卫生人员对该地区的评估；开放新的避难所则需配置心理卫生人员前往。另外，若一些特别的决策或行动会造成重大心理卫生方面之冲击时，心理卫生专业意见对其他关键决策者即相当重要。例如，建立大型的避难所，而将男女分开收容的作法是违背下述的一个基本灾难心理卫生原则：家庭是个人稳定的主要来源，家庭系统必须保持完整。

在EOC，心理卫生的工作站应紧邻公共卫生、紧急医疗、社会服务、红十字会及学校等代表。在某些EOC，这些部门在一专门为它们设计的办公桌或办公室内一起工作。若有死亡者，心理卫生人员亦需与验屍人员一起工作，以贯彻主动接触的方式并对丧亲者做情绪上的支持；在某些情况下，也需要对验屍人员作情绪支持。心理卫生灾难因应计划可要求心理卫生人员提供支持予第一线救难单位(消防队，EMS，执法单位等)。若是如此，EOC的心理卫生代表则须与EOC第一线救难单位的代表密切配合，以确保需要心理卫生服务之时可以得到服务。

心理卫生代表的责任是与其他单位配合，决定工作之优先次序与资源之配置。他亦是EOC最高负责人(通常是郡（县）的行政首长或紧急事件协助单位的主管)的顾问。

EOC的心理卫生代表决定心理卫生灾难因应的整体方向。他的职责本质上是在行政方面，以发展、指导、并维持一个灵活的组织，使之能配合其他的部门、民选官员、及大众为目的。如Auf der Heide (1989)所述，这些任务包括：

1.视灾难之所需组织一个团队。

2.确立心理卫生灾难因应之目标。

3.设定工作之优先次序。

4.同意资源和人员的指派和卸职。

5.同意官方讯息的发布。

6.协调其他部门与政府官员。

除了最小的行政区外，所有的心理卫生体系皆需要一个灾难协助现场协调人(field coordinator)。他的工作地点在EOC之外，通常在心理卫生行政办公室或其他替代的地点。他的任务是处理人员的配置并依EOC代表的指示，监督灾区的现场工作。这位协调人要负责让EOC的代表知道心理卫生的行动，以及对人员、补给、和装备的需求。他亦负责将现场的状况反应给EOC。

若心理卫生的组织十分庞大，EOC代表与现场协调人可能需要额外的协调者协助处理策划及後勤事宜。策划协调人(planning coordinator)要收集资料并提供EOC代表及现场协调人有关事件的资讯。这些资讯包括资源的现况、灾情、及对未来数天或数周需求的评估。策划协调人亦可主持策划会议、准备替代方案、及编列行动计划。策划协调人同时可以收集资料准备申请由Public Law 100-707，section416所授权的FEMA之灾难紧急计划辅助金（Disaster Crisis Counseling Grant）。

後勤协调人(logistics coordinator)处理人员的部署、装备、及其他灾难现场所需的支援。这包括提供让组织得以保持运作的协助，如提供通讯设备、餐点、庇护所、安全措施、及现场心理卫生工作人员之分享统整团体。此外，後勤协调人要确保有足够的设施、装备、及其他资源以供现场工作人员执行工作时之所需。在规模很大的灾难中，可能需要军方的支援来提供後勤补给。

如果电话线路不通，EOC和现场心理卫生人员的连系便会受阻。在有网路服务的地区，可用行动电话来替代。心理卫生人员亦可考虑和业余无线电团体(「火腿族」)合作，定时连络其他团体(如红十字会)。在此合作的协定下，EOC的无线电操作人员与主要的心理卫生中心均可提供所需之通讯联结。

　

EOC心理健康之维护

EOC的气氛

Drabek和Hoetmer(1991)曾说「EOC的热度，没有一个厨房比得上」。在面临许多生死攸关的决策下，社会与心理层面的压力是十分广泛而巨大的。

EOC常需要采取立即的行动以避免人员或物资的损伤。这种压力会因媒体及官员的要求更行增强。时间不足也会增加压力：在灾难中，任何有用的策略均被要求尽快决定。

EOC的气氛亦会被有限的、不确定的、快速变化的又常互相矛盾的资讯所影响，得到的资讯通常是片段而不完全的。

行动方案的优先次序常因新资讯的出现而快速转变。紧急处置中最优先的是减少伤亡及财物损失，但为达此目的所需的行动方案，会因事件的过程而有所改变。例如，河水泛滥冲垮了防洪堤，会危及城里不同的地方。地震後原本安全的避难所可能已损坏，需要开放新的避难所并疏散人员。

另外，EOC的压力气氛亦来自重叠的授权与任务。灾难中，各组织间有资源分享及合作依赖的关系，若授权与责任划分不清楚，在面临巨大时间压力及高度应变需求时，行动可能掣肘而变得缓慢。争执与挫折的潜在可能性，在EOC及灾难现场，都是极高的。

Drabek和Hoetmer(1991)进一步描述了EOC人员的特殊压力：工作人员没有太多的活动空间，他们常被限制在办公桌或工作站及其通讯设备旁。他们接收了全部有关灾难的讯息，因此他们可以马上知道伤亡及损失的程度，但他们无法与灾难的受害者直接接触，也不能看到受难者的脸而觉得自己提供了帮助。

基本上，EOC的气氛充满了高度的压力与情绪张力。如果要迅速的做出合理而有效的决策，这些压力需要被处理。训练、计画、及例行性的演练可让工作人员习惯这种环境。此外，由EOC经验丰富的灾难心理卫生工作人员所提供的压力管理方案，亦有助於其他人员处理自身的压力而不致影响工作。

EOC的压力管理

除了在EOC负有心理卫生工作的行政责任外，心理卫生代表亦藉由压力管理的介入，提供支持性的功能。这种支持可藉着对灾难相关压力之观察、建议、及介入来达成。

如果EOC不是很忙碌的话，心理卫生的决策代表可兼顾支持的功能。但在大型而长期的灾难时，决策代表会忙於处理心理卫生的灾难应变而无法顾及EOC压力管理的提供。此时，应该指派一或数位熟悉压力管理的心理卫生工作人员来负责此事。这些人员最好受过训练，并有灾难心理卫生工作的经验。

心理卫生维护人员的角色须被EOC内其他工作人员所了解。理想上，应由EOC的最高负责人介绍他们并说明他们的角色。这些介绍及说明的内容若由心理卫生代表来拟稿，将有助於确保其角色功能被适当而正确的界定。这样的过程亦可表示最高负责人对此角色的重视与认可。

理想上，EOC负责人员应接受过救难人员压力管理的训练。他们应该知道工作人员常见的压力事件以及常见的压力反应。他们需被教导有关的压力管理及调适之有效策略。这些办法和程序可在平时就加以规划，以便於灾难时期能减缓压力事件并帮助工作人员处理其压力及疲惫。例如，执勤时最好每隔2-4小时休息一下，而轮班时则每一班不要超过12小时，并在之後有12小时的休息。如果可能的话，每7到10天应有24小时的休假。这些规定应予标准化，以使工作人员在一较长的时间内维持较高的效率。将这些办法和程序纳入平时的训练中，可使之逐渐成为EOC常规的一部分。这种作法也可避免EOC运作时，工作人员觉得不公平的情绪(Mitchell and Bray, 1990)。

心理卫生维护人员可从两方面来关心EOC人员的需求：
(1)个人层面与(2)环境层面。

个人层面的介入

对在EOC工作的人，心理卫生人员的角色是一个观察者与谘询者。当其他工作人员因疲惫及压力而降低效率时，心理卫生代表将特别有用。常见的现象包括认知上的困难如意识模糊、记忆障碍、无法计算、无法设定工作优先次序、及决策困难等。人会变得情绪化、烦躁、或易怒。有些人会有身体的症状如头痛、背痛、及肌肉紧张。这些都是处於灾难之非常状况时，人类常见的反应。心理卫生工作者需在此紧急事件的背景下去评估这些反应。

Myers和Zunin (1992)建议，在类似EOC的环境中，最有效的心理卫生介入方式可能是在工作站间非正式的「漫游」(roaming)。此即在工作单位与休息区之间巡回，与人聊天，给予短暂的介入处理，教导所需的压力管理方式，评估环境的压力，或临时於休息时段与某人单独约谈。最後这种方式被称为「一杯咖啡」(over-a-cup-of-coffee)式的介入，在此方式中，压力管理人员单纯以「治疗」（therapeutic）的态度与工作人员互动。研究结果一再显示，工作人员对这种非正式结构的互动反应最好。

如果一个工作人员的压力已妨碍其功能的发挥或延缓了团体的工作，短暂的休息可有助於个人回复到较佳的功能状态。常常，他们所需要的就是离开工作的环境15至30分钟，到另一个房间，用点食物和饮料，或做些简易的放松活动。心理卫生工作者在必要时应建议工作人员休息，且若他们不反对，可在休息时间陪伴他们。这要与EOC管理人员协调，以确认人员休息时的职务代理。短暂休息时间的职务代理，可由相同职责的人为之(例如，执法部门代表互相代理)。若临时有紧急的事，休息可随时中断。

上述的个人层面介入本质上是短暂的，以恢复个人在EOC的角色为目的。理想上，应有一隔离而隐密的房间作为个别介入处理之用。若没有这种空间，也可利用到户外或走廊散步的短暂时间。介入的焦点在此时此刻(hear and now)，

可包括以下诸项：(参考Santa Barbara CISD Policies and Procedures, 1991)

询问工作人员现在怎麽了？目前状况中最糟糕的是哪一部分？现在要如何做才能有所帮助？
聆听并向他保证，在此情况下，这些感受是正常的。给予支持性的建议。试着满足他所提出的需求。
告知工作人员，休息的目的是要让他尽快回到工作岗位上。
建议适当的压力管理方式，如深呼吸，渐进式肌肉放松，温和的肌肉伸展运动，或「自言自语」（self-talk）。转移注意力的活动，如玩玩纸牌，或看看杂志亦有帮助。如果他已有一阵子没吃东西了，则可建议补充食物及饮料。
让他休息。谈完之後，心理卫生人员要让他有15-20分钟的「喘息空间」（breathing space）。之後，心理卫生人员可与之讨论，是否已准备好回到工作站。
有时候，某些EOC工作人员会因太疲累或太痛苦而被遣送回家。如果这些人有极大的困扰，心理卫生人员要确定这些人能被安全的遣返，并且家中有人陪伴(Mitchell and Bray, 1990)。

EOC的心理卫生维护人员对EOC负责人负有顾问之责。他可向负责人建议某些人员需要休息或减少勤务直到他们得到更多的休息。然而，心理卫生人员无权作此决定，决定权是在所提人员的上级主管或EOC负责人。

救难人员在灾难的「英雄期」时，常无法察觉压力对其功能的影响。此时可能需要对其表现给予特别的回馈以说服他们休息。通常工作人员会拒绝接受需要休息的建议。实际上，他们需要被命令去休息。此时最好跟他们说明，他们的角色十分重要，故需休息来让其功能得以完全发挥。

心理卫生维护人员应彻底巡回EOC并定期与其他EOC代表讨论现场人员的健康状况，也要提醒各部门主管有关现场人员休息及轮班时间等的重要性。EOC的心理卫生人员应确认现场的工作人员与现场的心理卫生人员有足够的连系，以便能提供适当的心理支持。心理卫生维护人员也不应忽略119接听电话的压力(无论是在EOC或是在其他的机构中)。

环境层面的介入

心理卫生维护人员要与EOC负责人及∕或其他维护人员一起合作，尽可能让EOC的环境符合工作人员的心理需求，如物质上的环境、工作人员轮职表、或心理支持与压力管理等。

EOC是灾难处置的「神经中枢」。是故，EOC是忙碌而吵杂的。状况一日数变，而工作人员要一直随着新讯息和新危机的出现去做调整。心理卫生人员会观察环境及行动之状况，并向EOC负责人提出一些可降低压力的建议。在考虑EOC的环境设计下，可建议如噪音控制、交通流量、人员分类等事项。一个安静的房间或空间让工作人员在休息时可离开EOC的喧扰是很需要的，若无此设计应建议有之。一个隔离的房间作为心理卫生人员介入处置之用，亦是需要的。充足的灯光、通讯设备、和补给等皆可减少工作人员的挫折感。

对食物、衣服、及庇护所的基本需求应充足无虞。规律而健康的三餐、点心、及饮料都是很重要的。工作人员应避免摄取过量的糖分及咖啡因。若工作人员需「住」在EOC，则要安排淋浴设备及乾净的衣物。睡觉的地方则应尽量舒适安静。

EOC人员主要的担心之一是家人的安危。大部分的灾难因应计划都鼓励工作人员在值勤前务必确认家人是安全的，但对EOC的高层官员而言，这不是每次都能做得到。有时候，是灾情本身使得工作人员无法得知挚爱之人的下落及状况。EOC应有一个追查工作人员家属的运作系统，若无此运作系统，心理卫生人员应向EOC负责人说明此事的重要性。

可指派一位EOC维护人员专门负责寻找家属。他可依循工作人员对家属可能下落的描述，并利用所有可供运用的通讯系统。

我们建议，地方政府应制定办法，催促家属在紧急时期利用电话或任何可行的方法与工作站连络。此外，办法中应要求工作人员填写一份家属(或其所关心之人)的日常作息表。正如Tranchina (1991)指出的，这些办法可让组织在重大事故或灾难时，以可行的方式协助工作人员寻找家人。知道家属的情况，可让工作人员安心值勤，不需额外去担心他们。

EOC代表们对家庭的另一个主要顾虑是值勤时小孩的照顾问题。对EOC及其他救难人员的小孩提供照顾之服务，在次序上应列为优先，以使工作人员在工作时能尽量安心。加州奥克兰市的紧急因应计划中，即含括对救难人员(包括EOC工作人员)的小孩提供24小时的照顾服务。受过训练的照顾者在邻近EOC地方照顾小孩，让工作人员在轮休时能去探望他们（Renteria,1992）。

心理卫生人员可向EOC负责人建议压力管理及活动方案。轮休和休假安排的建议是很重要的。休闲设施如杂志、纸牌、或游戏可提供给休息的人员利用。Loma Prieta大地震时，，一位女按摩师曾在繁忙的EOC舒解了许多纠结的脖子和肩膀。

幽默的治疗效果亦不应被遗忘。笑声能打破张力，让人从压力中解放出来。灾後常会出现一些与灾难有关的笑话及卡通，灾难工作站也常贴满漫画，以使工作人员在困境中维持一点盼望及「亮光」（lighten up）。然而，幽默需小心的使用，因为人们在压力中是很容易被暗示的。工作人员与幸存者有时会把事情个人化，若他们觉得自己是被开玩笑的对象时，便可能会有愤怒或受伤的情绪。

舒解压力的手册或录影∕录音带亦可准备，心理卫生人员则帮忙教导工作人员这些技巧。压力管理中的「迷你休息法」(mini-break)可用於值勤时工作间的歇息，或工作人员会议或简报时。心理卫生人员可利用5-10分钟的谈话，告诉他们压力的来源、调适的方法、及压力管理的技巧(Myers and Zunin,1992)。之後，可带着他们做一些压力管理的活动，如深呼吸或肌肉伸展等。

心理卫生计划亦可提供工作人员在EOC值勤後、EOC撤站、或在EOC的个人任务结束後的压力管理介入。理想上，这些计划应於EOC成立前就订定。这些介入及活动可包括值勤後的「减压团体」(defusing)或迷你分享统整团体(mini-debriefing)、EOC要撤站时为所有人员召开的解散聚会(demobilization meeting)、分享统整团体(debriefing)、检讨 (critique)、以及对EOC人员救难贡献的正式表扬等。

当EOC要关闭时，可为工作人员召开一个解散聚会。这种聚会时间很短，约30分钟，作为从任务结束回到平日世界的一种「过渡」(transition)。通常在会中，心理卫生人员可向工作人员说明人们可能会经验到的压力及典型的症状(Mitchell and Bray, 1990)，并强调一些压力管理的技巧、如良好的饮食、适当的休息和运动、避免酒精和药物之滥用、及回复日常生活规律等(Hartsough and Myers, 1985)。有关压力及其处理方法的传单可在此时给予。会议主持人(即EOC负责人)可作最後致词，向工作人员致谢(Ventura CISD policies and procedures, 1990；Mitchell and Bray, 1990)。此会议亦可提供抒发情绪的机会，但通常每个人都急着想回家，没有人想讲话。

如果EOC人员的工作有极大的压力与创伤，则可安排一个正式的分享统整团体给想参加的EOC人员。此团体是由一个受过专门训练的心理卫生人员来带领，有组织地处理在紧急任务中产生的压力反应(Mitchell, 1983)。在EOC工作的心理卫生人员因已是「局内人」，故不宜带领此会议，而应由一个外来的人员为之。此时EOC的心理卫生人员可和其他EOC人员一起参加，作为被处理的对象。

与分享统整团体不同但具同等重要性的是工作检讨会议。分享统整团体着重工作人员心理及情绪的反应，而工作检讨会议则在分析、评估任务的效果并建议未来政策与程序的改进方法。召开工作检讨会议是EOC负责人的权责。心理卫生人员可建议或鼓励工作检讨会议的召开并充当促成者。工作检讨会议能确保每个参加者的意见均被注意到，并能使大家更紧密的结合去执行任务。工作检讨会议与分享统整团体不应合并在一起召开，因为两者的主题相当不同(Hartsough and Myers, 1985)。

救难任务之後，对工作人员的正式表扬将十分有意义。EOC的人员常精疲力竭地长时间工作，给一封信或一张感谢状都十分受用。1989年Loma Prieta大地震及1991年Eastbay大火之後，许多单位选择送领章给其工作人员来表扬他们的工作。工作人员骄傲地戴着领章，并觉得这个比感谢状更好(Renteria, 1992)。EOC的生活服务人员以及当EOC工作人员离开其日常工作岗位时在EOC外帮他们「看家」的人，也应受到表扬。若有些人员没有受到表扬，或有些单位表扬了而某些单位却没有，则工作人员间可能出现失望甚或不满的情绪。

摘要

因心理卫生的灾难处置是高度专门化的领域，故需制定心理卫生灾难因应计划以与地区的综合性紧急事件处置计划充分整合。不管灾难的大小，经授权可作决策的心理卫生代表均应进入EOC。心理卫生人员亦可在EOC运作期间或之後，为EOC工作人员提供压力管理的协助。

REFERENCES AND RECOMMENDED READING
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Wenger, D.E., Quarantelli, E.L., and Dynes, R. Disaster Analysis: Emergency Management Offices and Arrangements. Final Project No. 34. Newark, Delaware: Disaster Research Center, University of Delaware, 1986.

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清单
紧急事件处理中心内的心理卫生灾难处置灾难前
            订定心理卫生灾难因应计划来确立心理卫生的责任与功能，并说明与其他灾难因应∕复原组织的关系
             与红十字会及其他相关单位签定备忘录，以界定彼此之任务与角色
            组织一系列受过训且经授权的心理卫生人员，负责EOC内的任务
            训练负责EOC的心理卫生人员熟悉EOC的组织、功能、及他们在其中的角色
            给予负责EOC的心理卫生人员识别证，并经紧急事件处理单位及执法单位的认可
            提供EOC动员指令及进入程序
            参加EOC的灾难因应演习
            在EOC事先配置所需的心理卫生设施
　
灾难因应
            通知及∕或动员负有关键任务的心理卫生人员(现场协调人，策划协调人，後勤协调人)
            戴上识别证；向EOC报到
            建立连系、获取状况简报；定期与红十字会、学校、社会服务、验屍单位、及其他相关单位的代表开会
            收集、评估及显示相关资讯，包括：需要心理卫生人员的地点、可用的心理卫生资源、及心理卫生资源之配置等
            指示心理卫生现场协调人有关任务的优先次序及人员与资源的配置
            在EOC及心理卫生现场协调人之间，传达有关现场状况的资讯
            决定心理卫生资源交叉援助的需要，并透过适当管道提出请求
            经由政府新闻官员 (Public Information Officer，PIO)或其他指定的管道提供民众有关之讯息，如灾难时常见的心理反应、压力管理的建议、以及哪里可以得到心理卫生的协助
            签署所有的行动与决策
            提供EOC人员心理卫生之维护
            建议EOC负责人有关：EOC环境、轮休与值勤时间长短的重要性、工作人员之个人需求、及EOC的压力管理等事项
            确认EOC心理卫生维护人员的角色已被EOC负责人介绍给其他EOC工作人员
            帮助安排诸如食物供应、休息与∕或休闲场所、睡眠区、淋浴、及短期个别晤谈室之未尽事宜
            帮助建立一套运作系统，让EOC人员能知道其家属的下落与安危
            观察工作人员有无压力或疲惫的症状；在工作人员间巡回，以提供：心理支持、短期介入、压力管理谘询、及其他所需的协助
            在EOC负责人的同意下，於EOC任务结束时为EOC工作人员提供或安排一个「解散聚会」
灾难後
            若EOC的状况对工作人员产生极大的压力与创伤，则安排分享统整团体(需经EOC负责人同意)
            鼓励并参加EOC「工作检讨会议」；在适当时机可安排心理卫生人员鼓励大家发表意见
            鼓励对EOC人员救难贡献之表扬，并应包括EOC生活服务人员以及当EOC工作人员离开其日常工作岗位时在EOC外帮他们「看家」的人
            以工作检讨会议的建议为基础，适当地修订心理卫生灾难因应计划、政策、及程序

[ 本帖最后由 lanaxie 于 2008-5-23 20:53 编辑 ]

lanaxie 发表于 2008-5-23 20:35:00

第五章 灾难时心理卫生专业志工和
支援队员的应用

The Use of Volunteers and Mutual Aid Personnel in
Mental Health Disaster Response

原着：Diane Myers, R.N.,M.SN.Monterey, California
翻译：李秋月,台南市立医院身心科

负责灾难因应的心理卫生单位，将面临人员调配及维持各种一般的心理健康计画执行这两大课题。然而，大部份公家赞助的心理卫生计画，其编制、预算均有限，要在灾难发生时维持这二方面的运作可能须要额外的人力。

因为地方政府对灾难因应负有完全责任，故对心理卫生层面的灾难因应，负责整合的责任大约是落在县市政府身上；依各地管辖权不同，有些地方可能由州政府的心理卫生单位负责。

在人员增补方面，首先可由心理卫生单位先约聘一些额外的人员，但常因没有这方面的预算而执行不易。通常，若属於总统宣布的重大灾难，FEMA(联邦紧急事件处理中心-Federal Emergency Management Agency)的危机立即处理小组(Immediate Services Crisis Counseling)会支付这笔支出，但经常都要到灾难过去之後，地方政府才能确定这笔增额的支出能否得到补助。因此，在大部分的情况下，人力的来源就会从(1)专业志工(volunteers) (2)支援队队员(mutual aid personnel) 这二方面来求才。

所谓专业志工是指志愿服务、不求取报酬的心理卫生专业人员，他们可能来自一般私人开业的专业人员或服务於其他单位的员工。而支援队队员则是来自於其他单位的专业人员，藉由其所服务单位的徵召而分派到灾区来从事自愿性的服务。在灾区服务期间其所属单位仍支付其薪水。

事後，FEMA危机立即处理小组若核准补助专业志工/支援队员，专业志工与支援队员便可以得到一些报酬，但地方政府仍必须事先向专业志工强调，无法保证事後能否得到补助款，而前来协助的专业志工及支援队员也必须自行支付其救灾期间的开销及需自行吸收其所减少的收入的心理准备。

许多州的县市都设有互援系统，以备在各地方县市人力不足时提供支援。县市乡镇可向州办公室负责紧急事件援助部门提出申请，或者彼此之间直接支援，此有助於整合来自联邦政府、州及县市的资源。

互援协议内容包含火灾救援、意外事件救援、医疗服务、验屍、公共事务及工程事务，心理层面的介入有时不一定包括在内。地方心理卫生单位必须要知道他们是否被包含在互援协议当中，若有，要了解支援的步骤、程序及指挥流程。

假如心理层面的介入并未包含在支援协议内容当中，各地心理卫生单位必须自行建立一套当灾难发生时，寻求支援的管道与系统。

事前的准备可以减少灾难发生後救援的混乱。其实救援工作包括从发生、人员筛选、动员、组织、说明、训练、展开部置、督导、提供食物及庇护场所、分享统整（debrief）团体、解散及事後给予投入救灾者的感谢，这是一连串非常艰钜的工作。因此，负责紧急救护服务的管辖单位通常会事先建立一套互援协议作为平常例行训练的一部份。急救之际往往不是思考救助程序的好时机。　

灾难发生前的准备工作

首先，地方心理卫生单位要先发展出一套灾难因应的心理卫生计画，此计画须先规画出在什麽情况下，该单位将可提供什麽样的服务，最好可以将紧急状况分级。例如分成：小规模介入（如校园自杀案件）；中规模介入（如空难造成的伤亡）；大规模介入（巨大灾难，如大地震）。部分心理卫生单位的权责没有责任对中小型的事件有所回应，这将使他们的因应计划只能针对大规模的灾难机动性的回应。

心理卫生单位应将灾难因应计划与地方的紧急事件处理计划相整合。地方的紧急事件处理单位可以协助心理卫生单位与心理卫生公部门或其他的团体建立正式的支援团队或互援协议。一份心理卫生灾难因应计划应为支援的专业志工及支援资源的协调者预留职务。

确认灾难时的人力需求

该心理卫生计画要先确认当灾难发生时，要提供的服务是什麽、有那些地方需要服务、人员介入的程度如何、介入期间要多久。依灾难的规模分级订定不同的标准。

该心理卫生单位的主管还要决定是那些平日的业务可先暂停，那些不可以。举例来说，人力投入救灾，门诊业务可能会缩减，不看门诊有没有关系，以进一步估计到底有多少人力可投入救灾。

确认支援队员可能的工作任务

心理卫生单位应先确定哪些工作（包含与灾难相关的及每天例行性的工作）可委派给专业志工或支援队员。可能的任务内容有：

文书处理员：作记录、数字统计、补助金申请表格的制作、接电话等。
制作教育宣导资料：如小手册、海报。
协助整合当地所有服务人力和後勤人力调派。最好能有一位有处理重大灾难经验的人充当顾问来协助整合。
协助灾民身份、补助认定的申请。
在社区中主动接触灾民并提供危机谘询。
对幸存者与救灾人员提供支持团体及分享统整团体（debriefing groups）。
心理卫生专业人员训练。提供训练的专业人员需具备灾难心理卫生的概念与实务经验。
　

确立地方心理卫生单位的职责

地方心理卫生单位必须维持局面的掌控，而且，在灾难现场处理中心是不能缺席的，理由是：第一、极为重要的一点，对发生灾难地区的评估必须持续进行。第二，也是相当重要的，心理卫生专业人员对当地受灾的居民而言必须是显而易见、容易接近的。在地方的心理卫生方案中，工作人员能持续以获得民众的信任是必要的，否则，提供服务的工作员，第二天便找不到，灾民会有被遗弃的感觉，且必须重新再认识其他工作人员。如果FEMA的立即处理中心和颁订的政策获得总统令宣告为重大灾难，地区的心理卫生方案或方案设计最好涉及或提供长期的复原计划。地方心理卫生单位的工作人员对当地居民的人口资料，包括族群分布、社经地位、社区需求、正式与非正式资源都较为熟悉，必须把这些资料提供给专业志工，如此一来地区的工作人员与专业志工便能同时扮演幸存者和社会资源间的桥梁。

确认专业志工来源

平时，心理卫生单位要先调查有那些人力可运用。可向一些专业技术人员学会、社团、协会查询，例如：精神医学会、心理师学会、社工协会、精神科护理人员协会、神职人员协会(牧师)，私人医疗机构负责人等。因为灾难心理卫生因应包含许多专业领域，小组成员若能包含多种专业人才较佳。

若是能列出一大串能提供资源且机动性的组织与团体，将是有帮助的。本章末有一份清单，其中有评估能力及潜在的支援资源之建议项目可供参酌。

同时，亦需事先招募一些语言人才，因为有双语能力的人并不好找。各地方言不同，必须有人能协助沟通，亦必须确认是否有会手语的人能协助与听障者沟通。

建议平日便在社区内事先筛选及训练一组专业志工，以便灾难发生时不时之需。在灾前预防工作部分，有意愿参与的专业志工可以填一份表格，从中选出适合者後邀请他们加入灾难因应小组。专业志工必须与心理卫生单位预先指定的灾难因应工作人员共同参与例行的训练及演习。

一些建议要了解的项目，包含专业志工报名表本章末之附录有列出。没有被选到的人员资料不要丢弃，应存档以便日後不时之需。

被选到的人需填一份声明，内容大致是「我了解我所从事的服务是出於自愿，日後也不能要求补偿、报酬」（Project COPE,1983），另外也要签署一些心理卫生专业人员的誓约，例如：保密原则，若机构有一些关於转介的相关规定，专业志工亦必须签署声明表示了解。专业志工在训练後、动员前必须核发正式的证明文件。

确认支援队员来源

支援团队的来源可能包括家扶中心、天主教社会服务中心、公私立医院有心理卫生部门者。当地心理卫生单位应事先与之接触洽谈。

一些地区平日就设有紧急事件压力处理小组(CISD-Critical Incident Stress Debriefing team)，成员包括心理卫生专业人员及其他急难救助单位（警察、消防队、急诊部门等）受过训练的人员。此小组成立的目的在於提供这些救灾人员支持，及处理创伤或工作中发生的危机事件，同时，亦能在危机事件後提供各种介入的处置。分享统整（debriefing）团体是一种团体介入方式，能帮助工作人员处理一般危机事件後紧接而来、强烈的焦虑及情绪反应。紧急事件压力处理小组是专门提供适当地介入协助和了解的紧急事件处理人员。

若当地设有CISD，地方的心理卫生单位负责人应事先与CISD负责人沟通，以澄清彼此在灾难事件处理中的工作角色及任务，因为CISD并非一级单位，而且受训的方式并不一致。CISD通常是地区性的资源，对救灾者提供灾後的心理支持，假如CISD希望能协助幸存者或灾民，就必须接受一些关於对非救灾人员的灾难心理卫生介入训练。

美国红十字会正着手发展属於自己的心理卫生专业志工，目的是要为红十字会本身的工作人员提供服务，但在必要情况下亦对幸存者提供服务。红十字会已发展出一套灾难心理卫生服务方案与实施方式（American Red Cross,1991）及训练课程，平时，将协助各地分会训练专业志工，让他们可以在红十字会的灾难协助定点，包括庇护所，扮演不同的角色。

地方心理卫生单位平日就要与各地红十字会分会建立联盟关系，地方心理卫生单位有可能会在庇护所进行心理卫生活动，因此这两个单位的专业志工更应该在灾难发生之前，将彼此的角色、任务区分清楚，并成立转介系统，以便确保庇护所关闭後或红十字会的专业志工离开後，幸存者仍然可以获得协助。若二机构能签署一份正式的备忘录会更好。

在已经有红十字会心理卫生服务的地区，红十字会的角色是要支援紧急事件发生时当地心理卫生的输送服务（American Red Cross,1991）。若当地心理卫生资源缺乏时，红十字会人员可以在提供心理卫生服务方面扮演更主动积极的角色。红十字会服务的范围不外乎评估精神状态与需要、减轻压力、短期谘商、危机处理、转介、追踪（American Red Cross,1991），若个案有进一步深入治疗或长期处理的必要，仍将委由各地公私立心卫生部门负责。提供心理卫生服务的人员与幸存者之间的关系与信任必须在灾难发生的早期即建立，因此，地方心理卫生单位的工作人员亦必须出现在灾难现场及庇护所，即使已有红十字会的专业志工在场。

在大规模灾难中，邻近的地区也会受影响，因此支援队便可能来自较远的州\县市，若全国级的心理卫生单位事先便建立一份全国性的心理卫生支援团队名册，在灾难发生之际将能发挥相当大的功能，并且，这份名册应每年更新，发给各州\县市灾难心理卫生处置单位的负责人。

建立专业志工/支援队员名单及正式的互援协议书

当专业志工及支援资源确定後，便需建立人力资源名册，并每年修改更新。人力资源名册内容需包含姓名、地址、连络方式及候补者，并拷贝备份给各地紧急事件处理中心。

地方紧急事件处理部门要负责与各管辖单位建立支援协议，以便灾难发生时能提供必要的协助。这种方式可以帮助心理卫生单位与特定的支援单位建立互援协议，万一遇紧急事件发生时，支援资源可以透过各地紧急事件处理中心主动地提供援助。

建立整合的专业公职/志工灾难因应小组

部分的心理卫生行政单位拥有一组正式的志工及支援队，并视为该单位灾难因应小组的团队成员。一份灾难心理卫生处置计划包含警方及单位经由一连串的程序招募而得的专业志工。经由定期的会议、集训、演练，因应小组逐渐成形，出任务时，成员之间才不会完全陌生，他们有基本的知识与技术，对自己的角色责任有合理的认知，及明确的指挥系统。

当然，参加这种灾难处置小组也要付出代价，若为私人开业诊所，受训期间收入会减少，若受雇於机构，该机构於该员受训时通常会支付薪水。然而，成员所受的训练是十分宝贵而且在危机发生时可以应用，并非限於大规模的灾难。这样的训练通常是由心理卫生单位提供经费资助的，此外，灾难处置工作是令人觉得刺激且有价值的，对许多心理卫生专业人员而言，灾难前的预防介入训练及演习的过程中，为他们平日的工作增加一些新鲜、有趣的内容，对提升工作士气有立即性的效果。

适法性与责任义务

地方的心理卫生单位应该跟他们的危机管理负责人密切合作并建立一份专业志工及支援队员的运用计划。负责调派专业志工和支援队员的单位必须了解他们对这些专业志工负有某些责任，例如若在出任务当中，队员受伤、殉职时，这亦包含一般道义上及专业上应付之责。有些单位会跟队员们签契，将他们正式纳入团体保险范围内。1983年，加州 Coalinga大地震後，地震安全委员会（Seismic Safety Commission）建议将这些专业志工正式编制为民间防护队(Civil Defense Workers)，以使他们能适用工作人员补助法规（Seismic Safety Commission，1983）。正式的互援协议亦可避免机构与管辖单位间法律及权利义务上的问题。

训练和演练

要确保救援适当、有效，训练是很重要的，心理卫生单位的同仁可以与社区可能会成为专业志工或是互援队员的人共同受训。在训练的部分，本书所提包含一般原则及重要的议题。与训练相关的基本项目应包含在灾难心理卫生因应计划中，包含灾难因应小组的行动方案、何时及在哪里报到、服务的提供方式、地点、职责、责任归属、指挥流程等等。除了训练外，实际的因应行动及技术的定期演习也是相当重要的。　

灾难发生时的因应

当大规模灾难发生时，心理卫生机构至少须指派一人作为专业志工和支援队的资源整合协调者。专业志工在某些方面有时能协助协调者。

运用互援协议

假若互援协议早已签定，紧急事件处理中心（EOC）的心理卫生代表便可运用地方政府的互援协议，依其程序运作。有可能是心理卫生专业志工协调者在进行协调，而非EOC，然而所有招募的志工与人员部署都应由EOC的心理卫生代表负责协调。

确认可用资源

若心理卫生单位未在灾难发生前发觉可能的义工或是支援队，这部分便需立刻着手执行。专业志工协调者必须立刻和其他的机构或个人联系，看有谁能帮忙。若手上已有名单，立刻连络，向其他城市寻求援助。有的城市可以接受召集有的则需请求上级同意，状况不一，可以多接触几个单位。除了电话以外，可藉由其他大众传播媒体对大众发出召集令，透过政府新闻官员，可以将召集专业志工及公布报到地点。

很有可能潜在性的专业志工和支援队员会个别与受灾难影响的心理卫生单位联络，或是在受灾的邻近区域或庇护所中出现，亦可从这两个管道寻找专业志工或支援者。

专业志工的集合

集合专业志工并不难，他们拥有善心，但通常缺乏训练或并不适於将要进行的工作，这是灾难发生时全世界都会有的现象。Quarantelli（1965）指出，“计划无论再如何担保，专业志工的质与量绝对无法事先预备。”美国在义消、伤病救护、以及许多社会及慈善事业有相当长且强而有力的传统（Auf der Heide,1989;Dick,1982），这种利他主义的情怀在面临灾难时不会消失，若是有什麽区别的话，也是变得更为强大罢了（Quarantelli,1970;Dynes,1970）。

机构在整合专业志工时通常会遇到困难，特别是当这些人未曾有团队工作的经验。专业志工通常拥有各式各样的技能、对社区资源了解，而且十之八九对机构的例行事务及运作不熟悉，若预定实施的方法是发展成将专业志工整合入正式的因应计划，对机构的熟悉度的困难可能会减少。虽然，心理卫生机构可能已有事先受过灾难心理卫生训练的专业志工干部，机构还是必须有心理准备要处理增加的志工。

自发性专业志工的筛选

方式之一是先建立一个报到区，前来的专业志工可以在那里报到并详列他们的技能、能力与过去经验。这个报到区一天可能只开放几个小时，包括公告及宣传在内。请安全人员在路口设路障及标示，指引专业志工们前来报到地点也是重要的。

另一个方式是用电话筛选。1989年 Loma Prieta发生大地震之後，各地专业志工团体打电话与加州心理卫生部门希望能提供援助。该心理卫生部门汇整这些资料制作成「地震紧急资源名单」，每天更新并传真到受灾地区的心理卫生部门，再由各灾区依其所需直接与名单上的人连络。名单上的资料包括联络人的姓名与职称、电话、机构代表、可提供的资源（提供工作人员的形式与人数、语言能力、书面资料等）、是否指定特定的区域。地方的心理卫生单位可重复这样的程序以用来筛选及登记可协助的资源，一有需要时便可立即请求协助。

个别的专业志工亦需依其知识、技术及经验来过滤合适者，在因应灾难时要做到这点并不容易，但是可能的。自发性的专业志工仍需要求其填写一份与预先徵求志工时所填的表格，志工协调者便可复查这些资料，从中决定适合者。

独立运作的专业志工

很有可能会有一些心理卫生专业志工，在未与灾难因应单位的联系下，自己出现在灾难发生地点。若心理卫生工作人员已在灾难地点设站，应该主动和这些专业志工谈一下，并澄清所属的单位在指挥与提供心理卫生协助时所担任的角色与责任。通常，这些专业志工是出於纯粹的善意，而且并不了解机构因应灾难的组织架构，一但解释清楚，他们通常会乐於与现有的组织合作。

有时，有些心理卫生单位的专业志工还是会继续地单独行事，这可能会造成灾难因应机构的混淆且可能被误以为是隶属於地方政府的人员。若是个别的志工团体自行对幸存者团体提供协助，这涉及地方心理卫生单位的管辖范围，便会造成冲突。有时，独立运作的志工过去并没有经验或未受过训练，便试图参与灾难因应行动。在Oakland， Cypress Structure Freeway倒塌事件发生时，许多经历了加洲Loma Prieta大地震，在隶属於政府的心理卫生机构服务的心理卫生救难人员，向救难指挥中心表示希望担任志工。一些没有经验的专业志工便询问他们，在介入营救行动之前是否有“一些关於进行分享统整团体（debriefing）的指引”。更多的情况是，心理卫生“志工”并未遵守在公立心理卫生机构整合的因应计划，所定的伦理守则规范之下。这样的例子包括散发个人公司名片、转介病人至其私人营业机构、张贴在灾难时提供服务团体的广告。

基於以上原因，当地心理卫生机构有必要坚持拥有一份专业志工名单，专业志工群受其指挥管辖。机构亦必须拥有官方认可的志工识别证，此识别证需经过执法单位及紧急事件处理部门的认可。万一发生心理卫生专业志工是否代表所属单位这样的问题，便可以查证件或机构的志工名单以确认。

部署专业志工和支援队员

理想上，专业志工应与认识的工作人员同一团队，当然，这对私人开业的专业人员来说，便是不太可能的。各式的支援单位会派人前来，无论如何都应该尽量派二位以上，因为分配任务时若能尽量保持团队的完整性，可以提高专业志工的协调度，使得工作者形成一种「夥伴关系」（buddy system），有助於彼此精神上支持及压力调适，此外这亦有助於维护这个完整的团队先前已存在的协调与沟通方式。机构能保有完整性，亦能增加专业志工对灾难因应行动的服务品质。（Dynes,1974）

对来自非灾区的专业志工团体，若可以请其承诺能至少协助一周以上的时间较佳。若一个团体只能停留一、二天，扣掉事前的简报、训练、分享统整，意味着其协助时间将减少，这便不需要为此增加志工协调者的工作负担。

心理卫生机构可能需协助前来的支援队员在该地寻找住宿地点，至少，提供饭店和汽车旅馆的名单给他们，将有助於他们自行预订。心理卫生专业志工和後勤协调人可能会承担帮忙订房这份工作，不过这是一份份量颇重的工作，但最好还是留给前来支援的专业志工自行处理。

在面对大规模灾难发生时，大部份运用互援队的紧急事件处理单位，会利用临时集合站（staging area）作为人员报到的行前简报及离开的集中指挥站。若情况紧急，也可立刻送人员至各灾难现场。心理卫生专业志工虽然较少会负责救援的任务，但仍可利用该集合站作为分派专业志工团队的地点，可简化协调工作。

以心理卫生单位的目的考量，这样一个临时集合站也可以是一个很大的空间或是社区的会议室。同时必须告诉专业志工向指派地点的集合站报到的时间、日期，而且在部署前先做环境介绍。没有一个专业志工可以在未参加环境介绍的情况下向指派地点报到的。环境介绍也可以在灾难现场举行，但这样一来会在很多地方做简介，显得较耗时及较零散。

专业志工自己必须知道自己要携带什麽装备到指定地点，包括是否须自备交通工具前往现场。若支援团队使用自己的交通工具，应请他们至少一部车载二位工作人员，这会让支援团队在许多的地点均保有机动性。

对专业志工进行环境简介

在安排心理卫生日程表时，我们强烈地建议环境简介的会议一天不超过两次（最好是一周二到三次），简介的方式可以大团体进行。若可能的话，环境简介的会议每次以不超过3小时为佳，在“灾难心理卫生工作人员的筛选与训练”这章（第二章）包含了这个主题。专业志工应签署任何必须的表格并发给证件。

专业志工的训练及督导

选择从事灾难处理的专业志工，理想上要有过救难或大规模的危机介入之经验及训练，但有时候，可能只有没有经验的专业志工可应用，在此状况下，“快速而克难”的简短训练就很重要。尽量试着安排没经验的专业志工与有经验的在同一组，这样便可以当场“边做边学”。此外，对主动接触服务有经验的工作人员可以示范实例、讨论，以及有效的技巧，像是在灾难庇护所或灾後协助申请中心（Disaster Application Center）的“基层工作”（working the floor）等给新的专业志工见习。

心理卫生机构应该尽可能尽快地提供更深入的训练课程，可能的时候运用有经验的顾问或训练师。

支援队的基本原则之一，是徵求支援的灾难发生地之地方管辖单位，负责管理该支援队的成员（California Disaster and Civil Defense Master Mutual Aid Agreement,1980）。此亦适用於专业志工的督导工作，地方心理卫生单位仍然负责专业志工的督导及管理现场的支援队员。

在受创的社区担任专业志工

灾难发生之後，幸存者可能会形成一股特殊的力量。他们认为外来者不可能了解他们所经历的事情，不知不觉形成一道无形的界线，以保护受创社区免於在受到伤害并促进心灵上的疗瘉。1986年，Lindy及Grace将此心理上的界限称为创伤保护膜(Trauma membrane)，这个现象会出现个人内在心理层面、人际互动、及社区层级，就像受伤的细胞外面新形成一层保护膜，以保护内在受伤部份正进行中的复原工作，并防止外界进一步的伤害，此层保护膜在受伤之初尚能接受某些外来欲帮助的力量进入，一旦此膜变得完全紧密，只有在某些特殊的情况下才可能接受外来的力量。

灾区当地的因应机构本身也是受灾者，也可能出现这种创伤保护膜的现象，对外界欲进来提供帮忙的团体有着“外来者”入侵的感受，心理上觉得容易受伤、无助，但又不愿失去掌控权，他们相当敏感而且极需外界给予尊重。复原过程必须协助机构重建并维持其能掌控的感觉，因此地方心理卫生机构处於一种要或不要接受外来援助的予盾感觉当中；一方面觉得自己需要外来的协助，一方面又觉得矛盾或是不信任专业志工，认为他们是在“干涉自己的社区事务”（meddling in our disaster）。

当支援团队来到受创的地区时，可能会觉得当地的民众对他们是困惑、混合着感激与愤怒的情绪。专业志工会经验一段被监督、矛盾、双重讯息的时期，同时感受到推力与拉力的存在。

地方的心理卫生因应机构的整合，应该早在保护膜未完全密合之前，这样可以提高彼此的合作。支援团队的成员亦必须尊重当地机构的权威、主控权与自决。因此，若未经过良好的正式整合，志工跳进（jump in）试图提供服务，这样容易挑拨地方的领导阶层，引起势力范围之争。「困惑」通常是来自“谁在提供服务给谁”，而且通常的问题是资源的持续性及不必要的重复。专业志工虽是善意，但是缺乏经验，通常会因为他们非正式灾难因应组织的一员会被拒绝去接近幸存者。

能够辨识和了解创伤保护膜的意涵，可以帮助专业志工避免在得到一些机会能接近幸存者时，及提供所需的援助给受创的社区时暗藏的危机。

解散、检讨和分享统整

前来协助的专业志工不能没有一个正式的解散过程就回家。一个最简单的方法是要求他们在某个时间回来原来集合的集合站报告。理想上，工作人员应该在被指派的团队中进行解散，这个团队是是在同一指派地点共同的夥伴。

正式的解散过程，其目的是帮助工作人员从灾难因应工作返家，以过渡到日常生活。解散过程的详细内容是放在“灾难心理卫生团队的支持和压力处理”（第十章）中。

常见的是，有些专业志工或支援队员回到未受灾难波及的家後，会经历一种孤独感。他们会觉得没有人看到他所看到的，也没有了解他经验的是什麽。让工作人员继续地彼此述说他们的经历、感觉会有所帮助。若工作人员不是以团队方式共赴灾区，可以让当时共同处理灾难的同事互留电话、住址，在灾难後可以联络，相互支持。　

灾难後

感谢与致意

灾区的工作很刺激、很有收获，也很有挑战性，同时也很有压力、很累甚至是很有危险性的。对专业志工而言，他们的工作是没有报酬的，可能会减少收入。工作人员自支援机构中被“借出”（on loan），回到工作岗位上还得面对办公桌上堆积如山的工作。有心的心理卫生单位主管会试着记住至灾区服务的专业志工的名字，给予立即的感谢、慰问、尊重与个人的欣赏，给予感谢卡也是很重要的。理想上，最好能有封谢函给每一位专业志工，若有困难，给予有贡献的机构一封信，请他们影印给每位工作人员也可以。这封谢函应来自高阶主管，如地方的心理卫生机构主管、地方行政主管或是督导单位的成员。可能的话，将该专业志工的名字印在上面。这样小小的致意通常能让贡献许多专业志工有着深深的感动。

并入学习的一课

事件过後，将整个救灾过程写下并列为学习教材，将对未来可能发生的灾难有所帮助。亦可请专业志工/支援团队协调者写事後报告，包括什麽该做而没做的，适度的检讨也应包含其中。

除了事後报告以外，“学习教材”应该列入心理卫生灾难处置计划、政策与实施程序，及事後对地方的改变，作为工作人员下次例行灾难因应演习的内容。　

摘要

专业志工和支援队员从招募、派任、督导、照顾到解散是很复杂的一连串工作，若能事先妥善计画，评估好可用资源，并预先筛选并训练一组专业志工团队，将更臻理想。但即使已有事先派任的团队，心理卫生单位仍可能会面对一群热心前来的专业志工。本章概略描述了这个主题并提出了需求，这些建议是来自过去曾经面临这样的挑战的心理卫生机构管理者。

REFERENCES AND RECOMMENDED READING
American Red Cross. Disaster Mental Health Services (ARC 3050M). Draft 6, August. 1991.
Auf der Heide, E. Disaster Response: Principles of Preparation and Coordination. St. Louis, The C.V. Mosby Company, 1989.
California Disaster and Civil Defense Master Mutual Aid Agreement. 1980.
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Seismic Safety Commission: Preliminary Reports Submitted to the Seismic Safety Commission on the May 2, 1983, California, California Earthquake. Publication NO. SSC 83-08, Sacramento CA, 1983.
附 录
表一、评估可用的支援队资源
有多少人力可供使用
这些人各有什麽专长？包括
学经验、专业执照、有无保险
过去有无救灾、危机事件处理、创伤压力及悲伤等介入的训练及经验
种族、语文能力，包含会不会手语
有无特殊服务对象（例如儿童、家庭、老人、残障、紧急事件因应等）
其他特殊技能（例如急救、业余无线电玩家等）
能提供何种服务(宗教支持、建立教育资料、补助文件、主动接触、危机谘商、支持团体、幸存者及工作人员的分享统整团体、训练志工等)
多快能到达及到达的时间
能否在灾区自理住宿和交通工具
这次派任能在灾区停留多久
可以不支酬金吗？
　
表二、专业志工申请表格所含项目
姓名、地址、电话、传真
受过正式训练
证照、证照号码及到期日（若可能的话，提供影本）
有无投保意外保险
过去有无救灾、危机事件处理、创伤压力及悲伤等介入的训练及经验
其他特殊专长或训练
有无对特殊族群的经验，例如老人、儿童、残障者
可服务的时间（若每天只能几小时），能接受一周的指派工作吗
可服务的地点（如国家的哪个区域）
能提供何种服务（如幸存者的危机谘商、工作人员的分享统整团体、支持性团体、对学校的主动接触服务、书面资料的建立、训练等）
签署声明表示“我了解我的时间/服务是自愿性质的，而且对於这些服务我将不会有酬劳”。若FEMA危机谘询补助申请通过，且其中包含了溯及专业志工/支援队员的酬金的预算时，这份的声明将撤回。　
清 单
专业志工和支援队员的应用--检查表
灾难前
______确认灾难发生时可能之人力须求有多少
______确认专业志工/支援队的可能的职务与角色
______明确说明心理卫生机构与专业志工/支援队的角色与责任
______分派灾难计画中专业志工/支援队协调者的职务
______确认专业志工/支援队的资源及能力
______专业志工/支援队资源名单的建立、维持及每年更新
______与机构的律师或危机管理主管检视专业志工/支援队员运用的适法性
             及责任义务(可适用那些法律及保障)；制定必要的程序
______训练地方性的专业志工/支援队员（理想上，与机构的人员一起受
            训）
______角色与任务演练
灾难时
______产生专业志工协调者
______召集事先计划的资源及确认需要的新资源
______安排专业志工食物、住宿、交通、补给、安全和其他专业志工生活
             所需之後勤资源
______设立报到处及专业志工申请流程
______设立临时召集站作为行前说明分派任务场所
______公布专业志工回报时间、集合地点、个人携带物品
______向专业志工作环境介绍，包括：
            ______灾区现况
            ______受灾区域
            ______社区及与灾难因应相关资源   
            ______後勤物资(食物、住宿、医疗)
            ______沟通
             ______在灾区的交通/行进
            ______在灾区健康及安全
            ______责任区分派
            ______机构的政策及步骤
         ______自我照顾及压力处理
______是否已签署必要的文件、公布识别证明及制作名牌
______提供专业志工在灾难心理卫生议题及介入的训练
______建立并维持清楚的监督指挥程序专业志工沟通管道
______安排任务完成後之结果报告地点
______解散团队(与同一指派地点的同仁一起)
______提供进行灾难事件後的检讨较方便的方式
______提供对分享统整受过训练、有经验的催化员（与检讨分开）
灾难後
______提供感谢函并向支援或提供支援的个人或团体致意
______汇总专业志工/支援队指挥的事後报告及经验传承
______在灾难心理卫生计画或政策及程序中加入适当的改变；并与成员沟
             通改变
　

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lanaxie 发表于 2008-5-23 20:36:20

第六章 灾难心理卫生主动接触服务
Outreach Services Following Disaster

原着：Diane Myers, R.N.,M.SN.
Monterey, California
翻译：林秀慧社工师

目前已出版之有关灾难心理卫生方案的着作或报告，往往低估了对受幸存者众之主动接触服务（outreach services ）的重要性。灾难发生後，主动接触服务的需要系以下列两点为前提：

大部分民众并不认为自己在灾难後需要心理卫生服务，也没有对外寻求这类协助。因此，心理卫生工作人员必须主动发掘这些受到灾难影响的幸存者，并且在他们生活、工作，及重建他们生涯的社区里与他们互动。
看见灾难的每一个人皆受到此灾难的影响，包括透过大众传播媒体报导所影响到的人。因此，在灾难後，心理卫生的教育与介入必须提供给整个社区及社会大众。
　
心理卫生主动接触服务的类别

心理卫生主动接触服务可以被分类为两个层次：对个人或小团体的小范围主动接触服务，以及对整个社区及社会大众的大范围主动接触服务。

小范围的主动接触服务

有一些灾难心理卫生主动接触服务活动系发生在“小范围”或个人的层次上，需要心理卫生工作人员与特定个人或小团体之间有面对面、电话、或书信的互动，在幸存者中发掘个案、写信、以及家户的访视就是一些例子。小范围主动接触服务的主要目标是去发掘幸存者并与他们接触，评估他们的问题和需要，提供有关资源和适应策略的教育，并且帮助他们与需要的协助做连结。

Cohen和Ahearn(1980)列出了下列五点对个别幸存者之小范围主动接触服务的目标：

提供可协助生活重组的资源相关之教育和资讯。
帮助他们辨识其矛盾的感受，认知自己的需要，寻求协助并且接受支援。
协助排定其需求之优先顺序、获得资源，并增强其个人能力，去适应被界定出来之特定的优先次序。
提供他们工作或建立归属感的机会。
透过帮助幸存者了解、界定、以及排定於外在较大世界中的事件顺序，而提供他们一个有结构的方法，来帮助他们觉察自己的特定问题、自我观察、行为、以及有影响力的情绪。
对个人的主动接触服务可以辨识出需要心理卫生介入的幸存者。在这类情境中，主动接触服务是个别治疗的先驱。

不过，对个人的主动接触服务本身便可以是一项有效且有利的介入。经常，在灾後重建方案中，心理卫生工作人员会因大多数的“个案”并没有具体出现的这个事实而感到气馁。他们将此状况的意义诠释为他们的主动接触服务并没有成功。事实上，主动接触服务比“宣传”服务有一更远大的目标，且将人们带进诊疗室之门，以接受治疗。主动接触服务的教育层面可以促进并加强健康的调适和适应。这类主动接触服务藉着提供对於正常压力反应与哀伤反应的预期性指引、压力的管理策略，以及相关资源的资讯给幸存者，可以帮助幸存者真正地免去接受心理卫生治疗。

预防的主动接触服务策略可以降低幸存者的焦虑，并减少需要临床治疗的幸存者人数。不过，灾难心理重建工作人员应该要注意不要将灾难压力反应过度“正常化”，而造成真的有需要去寻求心理卫生协助的人们被加以污名化（stigmatized）。工作的目标是对幸存者再三保证一般的反应是属於正常的。然而，如果幸存者们的反应似乎是强烈的，且持续太久，或者干扰了他们的人际关系、工作、或就学，那麽教育性的介入就必须帮助他们在寻求协助时感觉是自在的。

大范围的主动接触服务

在更广大范围的主动接触服务里，心理卫生工作人员透过组织机构或者社区向外主动接触。

透过电子或印刷媒体所做的大众传播教育是其中一例。其它大范围的主动接触服务模式包括目标针对机构、社区、或特定族群之环境或社会行动的介入，其例包括谘询顾问、训练、或倡导。这类活动的目标是去影响政策、行政程序、立法、服务机构、环境因素、或可能妨碍幸存者之情绪复原的社区态度和行为。社区组织是另一个大范围主动接触服务的形式。社区组织企图将社区居民结合起来，一起处理其特殊的复原问题。它能够提昇对环境的主控感，并且有助於在这些受灾害影响的幸存者之间建立或修复其社会联结与支持网络。　

成功的主动接触服务方案之特色

早期介入与可见度

幸存者通常将其经验视为是高度个人的。他们相信他们的极大痛楚是无法被那些没有经验到这灾难的其他人所了解的。因此，藉着尽可能尽早地抵达灾区，心理卫生工作人员可以看到、听到、并且经常感受到与幸存者相当类似的事件和感受。心理卫生工作人员投入於任何有需要的地方(例如帮忙清理打扫)的这种意愿，有助於在幸存者心目中之信赖感和信誉的早期建立。

借自Freud的话，Lindy和Grace(1986)曾描述了一个在灾难後形成的幸存者网络界限（network boundary ）。这周界试图去保护在灾难中受创的人们免再受到伤害，并且促进他们的心灵复原。他们将这关卡称做创伤保护膜（trauma membrane）。创伤保护膜最初对愿意提供协助者提供了一定程度的可渗透性，不久之後便变得紧紧地密封起来了，外来者只在某些特定的情况下才被允许进入。创伤保护膜的概念进一步强调了心理卫生工作人员在反应行动中早期参与的重要性，必须在创伤保护膜对“外来者”关闭之前，先获得幸存者的接纳。

适任之工作人员的部署

主动接触服务的工作人员必须能够适应在社区环境里，以非临床工作者的角色来进行工作。他们必须有能力去适应变化的情境，独立地做决定，并且可以不需被密切地督导而进行工作(Peuler,1988)。他们需是行动取向的，且愿意去做任何需要被处理的事情。工作人员应该要适应在户外和恶劣的环境下生活。

工作人员必须娴熟与那些他们从未见过的人们展开谈话，并且最好不要向他们寻求协助。如果工作人员能够住在当地的话是有帮助的，因为他们就会有共同的了解、担心、和谈话的话题。人格特质是重要的。工作人员必须喜欢与人们在一起，并且不会显得缺乏自信。工作人员必须能表现出他们的关心和同理心。

如果工作人员穿上与社区相称的合适服装是有帮助的。举例来说，在一个农业地区，靴子和牛仔裤可能是合适的穿着。服装也应适合於当地的气候，适合於危险状况，并且适合於将从事的工作。

若主动接触服务工作人员的年纪稍大些，也有一些好处。一来，他们有更多可以引用的人生经验，特别是如果他们来自於受灾的地区的话。其次，他们比较不会被觉得是具有威胁性的(DeWolfe,1992)。年龄和性别应该尽可能适合於被服务的团体。

工作人员应该要能自在地且能做很有效果的公开演说，因为他们经常会被要求做即席演说，谈论有关灾难带来的情绪冲击。他们应该对社区里的资源有彻底的了解，而且必须对灾难的各复原阶段知识丰富。他们在介入时应该对当地文化具有一定的敏感和对适当性与否有所考虑，彻底了解灾难处理工作之压力也是重要的。他们也必须拥有辨识并管理自己之压力，以及与其他工作人员同工时压力所必备的知识和技巧。

运用当地工作人员

从当地社区团体里出来的专业和半专业人员，在担任主动接触服务的工作人员时会特别地有成效。当地的工作人员在对特殊的族群和文化团体提供服务时特别有用。对当地文化、文化价值观、以及文化习俗的彻底了解，在提供合适的介入措施时是非常重要的。除此以外，当心理卫生工作人员已经无法穿过那层创伤保护膜时，来自保护膜内的当地工作人员经常可以被认可且被训练去做主动接触和教育工作。

从当地人民中徵募来且给予训练的半专业人员，经常可以达到那些外来工作者所无法达到的社会支持功能。他们在建立同侪关系和了解幸存者之生活型态方面经常是更成功的(Reiff & Riessman,1965)。这些同侪谘商员能够扮演起“友善的邻居”的角色，倾听并提供情绪支持给那些会因为相关的污名化而逃避心理卫生的人们(Riessman,1967;Solomon,1986)。除此以外，从该地区来的工作人员可能较容易与该社区“在一起”。举例来说，在乡村地区，一个熟悉农事、动物、果园、园艺、农事设备、以及粪肥价格的人可以有一些共同的话题来开始与人交谈(DeWolfe,1992)。

受过训练的当地工作人员经常能够发展出独特而有效的寻找个案策略。他们能够辨识幸存者的情绪和社会需要，界定可被幸存者接受的资源，并且做出有效的转介。当地的工作人员能够合适地运用他们的身份，当做一同侪者去传达寻求协助（help-seeking）的标准(Solomon,1985)。换句话说，幸存者因此而将寻求帮助视为是可以被自己的团体成员所接纳和许可的。来自特定社区团体内的工作人员能够在其社区团体之价值、规范、系统和政策的情境脉络中提供服务。

运用社会网络分析

社会网络分析检视了在一社区内之个体与团体间有关资源、资讯、社会责任、经济资源、和亲属联结方面的人际关系。周密的社区需求和资源评估应该要使用社会网络分析来完成，这将会辨识出问题的层面，以及脆弱、高危险的团体。它也能够导引出一种可用而适合的服务资源索引(Mathews & Fawcett,1979)。

举例来说，社会网络分析可以显示出那一个区域或社会团体经常去教会，在这样的情况下，心理卫生工作人员便可以运用牧师或传道人、教会内各团体，以及教会的手册，来散发有关灾难後常见的反应，以及有关心理卫生资源的资讯。

运用当地社区的照顾者与社区领袖

在每一个社区里，都会有一些非正式的领袖和“照顾者”（ caretakers）提供支持、协助、或物资给该社区。他们的工作或在社会授受的地位，经常让他们有机会可以看到发生在社区居民身上的诸多事情。这些人可能包括了美发师、餐饮店老板、商人、邮差、设施修理工人及承包商等。这些重要的个人可以充当心理卫生工作人员的“重要资料提供者”，用来辨识需要协助的居民和社区关注的领域。除此之外，他们是居民在其社会网络中之资讯和转介的重要来源，提供正式资源的资讯给非正式的照顾者，有助於增加这些人将需要协助者转介到社会服务机构的数量(Leutz,1976)。

心理卫生工作人员可以增强非正式照顾者和社区领袖的效能。对社区领袖的训练和谘询，可以加强他们在对自己的社区提供支持时的知识和技巧。而提供有关他们可能在社区中看见的与灾难有关之心理与健康问题的谘询，以及关於心理卫生与灾难资源的资讯，也是有用的。对已经超出非正式支持系统之能力所及的问题，同样的，心理卫生工作人员也可以继续提供有关的後援服务资讯(Cohen & Sokolovsky,1979)。

辨识各个复原阶段并利用适合各阶段的主动接触服务方法

在初期的“英雄”和“蜜月”的阶段里，当人们普遍觉得精力旺盛且乐观无比时，有些介入便无法产生作用。如果幸存者仍然否认他们所损失的意义的话，去邀请他们谈论他们的感受，时机是大概不对了。一种对阶段更敏感的模式可以帮助他们处理他们立即且实际的担心。人们在稍後之“幻灭期”（disillusionment）可能会更开放地去谈一些他们的想法和感受。在那时，大部分做为保护的“麻木”（numbness）消耗怠尽了，人们会觉得焦虑、沮丧、疲倦、焦躁、挫败和气馁。对灾难各阶段的彻底了解，以及将工作重点放在个别幸存者正在体验的阶段，是成功的主动接触服务不可或缺的。

族群、文化与语言的适当性

服务需要以适合於人们之族群、文化和语言的方式提供。对华语文和地方语言的读写能力必须被考虑。特定的主动接触服务模式必须适合於不识字的人们(譬如村里民会议、各地方语言之广播节目等)。不同的族群团体对於寻求协助、对於将谁视为是协助者、及是否信赖政府的方案等等，各有不同的信念。理想上，心理卫生主动接触服务工作人员应该来自於他们正在工作的各族群团体，至少，他们应该充分接受有关他们所服务之族群团体的文化价值、风俗习惯、与信仰方面的训练，他们必须透过可信赖的社区团体与个人来工作。

辨识并克服障碍的能力

心理卫生工作人员需要去辨识出接触社区的障碍为何。举例来说，距离、交通、官僚的程序、或文化上的不敏感等可能会妨碍人们与心理卫生方案的接触，而且可能也会妨碍人们去寻求服务。在许多灾难心理卫生复原计划中，有一项很有用的技术是让工作人员在计划一开始时便对可能造成干扰的障碍进行脑力激荡。工作人员接着也对克服或消除预期之障碍的可能方式进行脑力激荡。在计划一开始时便这样做，工作人员可以藉此而立即消除一些明显的障碍。脑力激荡也有助於在工作人员中间建立一个“可以做下去”的态度。因为阻碍会不时地发生，所以计划的工作人员将会找出修正其模式的方法，以使方案能够成功。

运用被视为不具威胁性且除污名化的介入

当心理卫生资讯、教育、谘询、以及甚至是临床上的介入是以对社区不具威胁且为社区所熟悉的“正常”事件来呈现时，居民的接受程度通常很好。社区会议、发表会、训练、讨论团体、诸如手册等书面资料，以及透过大众传播媒体的资讯等皆是例子。　

主动接触服务的技巧和建议

下列的主动接触服务技巧和建议包括了对在灾难後工作之心理卫生工作人员的具体、特定的建议。

发掘个案并对个人提供主动接触服务

心理卫生工作人员在所有的地方都应该非正式地收集有助於安置幸存者的资料。他们应该尽最大的努力去得到幸存者的原始地址，暂时住址、电话号码，以及其它任何通讯器材的号码。

一个有用的方式是去获得幸存者的名单和地址一览表。这类名单可能可以透过FEMA(联邦紧急事件处理中心)、红十字会、社会服务机构、医院急诊室、法医办公室、公共事务部门、核发建筑许可之部门、商会、政府失业部门(灾难失业协助)、以及报纸/大众传播媒体的报导等来获得。这些团体可能会认为他们的名单是不对外公开的，但是值得持续不断的尝试与说服，告知这些机构有关主动接触服务和教育的重要性，可能会对说服工作有所帮助。再三保证这些名单只被用在危机谘商方案的主动接触服务是重要的。这些名单可以被用来寄发主动接触服务的信函，以及寄发心理卫生复原计划的相关手册。在这类邮件中可以列出对灾难的常见反应、自助的建议，以及本计划的联络电话。这些名单也可以被用在做主动接触服务的电话访问或家庭访视上。

使用家户访问可能是最有效的主动接触服务技巧之一。心理卫生工作人员两人一组的工作方式对此是有帮助的，因为敲门对心理卫生工作人员来说，经常是一种不熟悉的模式，而且在起初时可能会令人觉得不舒服。此外，如果人们无法立即接受访问，工作人员可能会因而觉得气馁。男女配对的工作小组可以减轻居民对小组之动机及对其自身安全的怀疑(DeWolfe,1992)。

藉由对信件的後续追踪提供了一个好的“切入点”。DeWolfe(1992)曾描述过心理卫生工作人员如何进行家户的访问，或做後续的电话访问。工作人员可以藉着询问居民是否收到说明这方案的信函来开始。另一个开始的方式是说一些类似“嗨，我是震灾支援服务的魏如思，我知道你这里遭到地震的严重冲击。你有时间可以和我谈谈吗？”的话。自那之後，工作员可以在自我介绍後，便接着那个人所说的话开始与他交谈。如果是对震灾的愤怒，那麽工作人员可以同意并支持那个人的愤怒与挫折。如果是儿童意外破坏了房子，那麽工作人员可以与他谈谈为人父母的挑战。在信赖关系建立起来之後，便可以讨论灾害所带来的损害这个主题。“你可以告诉我发生了什麽事吗？你的家有污泥淤积吗？当时水涨得有多高？”在这寻找归因的讨论里，工作人员可以评估这些人如何适应这灾害，以及他们的需要可能为何。

DeWolfe(1992)也曾观察到人们在先谈论他人在做什麽时，经常是较轻松愉快的。问问他们在邻近地区看到了什麽样的压力反应，问问他们的孩子们是怎麽做的，这些是开始谈到心理反应及家庭调适的良好启动器。

提供他们有关压力之常见反应的手册及资讯，及一些可以有帮助的东西，以及灾难心理卫生复原计划和其它资源的电话号码，也请他们将资料传递出去，给任何可能有需要的人。

辨识出那些在社区里熟悉社区之需要，并且可以担任“重要之资讯提供者”的人们。这些资讯提供者可能可以在下列场所发现：

在受灾地区之附近区域的重要机构和团体(社区保健站、社会服务机构、教会、学校、托儿所、社区团体、警察局和消防队等)；
人们聚集的地方(便利商店、餐厅或咖啡店、杂货店或酒店、小吃店、冷饮店等)；
其它与附近地区熟悉的服务机构(邮局人员或邮差、公共设施的工作人员、建筑监工等)；以及幸存者在灾难重建期间经常会去的商家或办公室(便利商店、木料行、金属器材行、建照许可部门)。
依着灾难型态和灾难复原阶段的不同，会有不同的人成为主要的资讯提供者。在初期阶段，这类人可能包括了联邦紧急事件处理中心(FEMA)，以及红十字会的工作人员、保险理赔人员、幸存者临时居住之饭店的管理人员、及拆除工作的承包商等。稍後，当人们开始重建家园时，这类主要的资讯提供者便会是核发建造的计划部门工作人员、工程师、建筑师、承包商、建筑材料行等等。在更後面一点，当重建工作接近完成时、幸存者会与建筑物的监管人员、家俱店、以及庭园设计人员等互动。

与灾难类型相关之主要的资讯提供者可能包括了消防单位(迅速蔓延的大火)、结构工程师(地震)、洪水控制工程师(大洪水)、地质学者(山崩或地层滑动)等等。

在和与主要的资讯提供者会谈时，要求并找出下列各项问题的答案：他们如何看待在这附近地区的压力程度？他们有任何特殊的担心事项吗？他们是否会担心任何特定的个人或家庭？

工作人员应该到幸存者可能聚集的地区做定期的访视，诸如老人会馆、社区活动中心或炊事场所等等。社区集会是遇见幸存者的好地方。藉着“积极主动主动接触”，工作人员可以开始与幸存者谈话，并且积极地与每位幸存者做联结。

对一般社区的主动接触服务

对社区的主动接触服务有两个目标：

社会教育-目标针对协助幸存者了解他们所经验到的大部分压力反应是正常的，并且提供有关如何降低或调适与灾难有关之压力的建议。
资源网络-有关可使用之服务以及哪里可以寻求协助。
有效的社区主动接触服务策略包括：

报纸和社区报：期刊杂志、晤谈、感人故事、付费广告等。
收音机和电视：公共事务的宣导；因应灾难而定的特殊方案；与心理卫生工作人员、社区领袖、或幸存者的会谈；感人故事；现场对谈的节目等。
发言人：针对不同社群，包括老百姓、服务性社团、特殊兴趣团体、亲师协会（PTAs）、教会等。
录影带：做训练之用，并做为公开谈话、教育民众和激发讨论之用。
海报：放在布告板、公车、公车站牌、医院诊所、候机室、或其它公共场合里。
手册及传单：家户去分发，挂在门把上，放在购物袋、饮料供应店、便利商店、以及其它幸存者可能会去买东西的地方，放在诊所或医生的办公室、政府的办公室、以及教会的公告里，童子军到街上去发单张等。也可以给幸存者可能会接触到的照顾者、机构、和政府部门一些手册，并且请他们去散发。家户去分发有关压力管理内容之公共卫生资讯或心理卫生资讯的单张，这些单张经常会提供给分发者一个机会，去评估幸存者情绪沮丧的程度，并且提供资讯或介入。
书籍：尤其是以儿童为对象的书籍，要挑选有关灾难之原因以及保护个人安全之方法的资料；着色本；故事书；游戏。附录（A）提供了已发展为主动接触服务之资料的书本范例。
社区庆典和活动：在庆典活动和市集活动时设立资讯站；为儿童和成人所举办的游戏和活动；上头印有心理复原计划标志和电话号码的铅笔或汽球。
心理卫生训练

在社区中进行心理卫生训练的目的是增进社区对灾後心理卫生复原的觉察。这能够产生一种“涟漪效应”（ripple effect），并且将在复原中之社区所能用到的心理卫生知识和技术扩至最大量。训练也发展技巧、灌输信心、促进共同合作，并且创造了参与心理卫生在灾後复原努力的机会。训练也可以提供给心理卫生和人群服务（human services）的专业人员，以及其他的社区照顾者。

除此之外，为幸存者提供支援系统的民众可以从灾後复原之心理卫生层面的教育中大大地受益。这些人包括了亲戚、朋友和邻居。他们经常缺乏有关复原之共同阶段、在各阶段要被处理的议题，以及正常的压力和哀伤反应等方面的知识。人们经常不确定何时及如何去提供他们的支持。幸存者的朋友们经常赞同一些有关创伤和失落方面被普遍认为的迷思（myth）：“说这些事只是会一直影响心情罢了”、“该把过去的抛在脑後，展望未来的生活”、“停留在那上头是病态的。”对於复原过程，以及如何最佳地去支持幸存者的教育，能够增强非正式支持系统对疗伤过程的贡献。

以训练为目的的团体和建议的议题包括：

心理卫生专业人员并不直接参与灾难复原方案，但可能会在实务工作中面对幸存者。


建议的议题包括：

a. 了解灾难中的行为及复原

灾难的定义
在灾难中之人类行为的迷思和现实
影响个人及社区对灾难之心理反应的因素
在灾难後仍“处於危险中”的群体
灾难的阶段(包括在每一阶段中的正常压力和反应)
b. 关於灾难心理卫生的重要概念

c. 灾难中的特定人群：儿童、老年人、残障人士、特殊族群团体。

d. 临床议题与介入：

对创伤後之压力与哀伤的症状了解与评估
压力管理与自助方式
危机介入/短期治疗
支持团体
e. 灾难协助资源/机构

2. 人群服务专业人员与其他照顾提供者

社会服务，儿童与成人保护服务
基本民生需求供应站
志工中心
特定人群方案(对老年人的服务、药瘾与酒瘾患者的方案、亲职方案、对特定族群的服务等)
医疗服务(医师、护士、公共卫生护士与学校护士、急诊室管理人员、急诊室医疗人员与非专业医疗人员)
学校、幼稚园及托儿所工作人员，寄养父母
传道人及牧师
警察与消防人员
救灾机构：FEMA、红十字会、救世军、其他主动参与救灾之志愿团体与机构
“天生的助人者”（natural helpers）
建议的议题包括：

了解灾难与灾难复原
受灾的特定人群(儿童、老年人、残障者、特定种族族群)
灾难压力症状：正常的反应，以及何时该转介至何处
在面对幸存者时之助人技巧与型态(倾听、问题解决、危机介入)
幸存者可用的自助与压力管理技巧
复原的资源
3. 做为幸存者支持网络的民众(朋友、亲戚、邻近的团体、教会团体
   等)

建议的议题包括：

灾难复原阶段，以及在各个阶段里的共同问题、压力与需求。
协助的方法：倾听的技巧；说或做些什麽是可以有帮助的。
资源与转介：转介的时间、方法、和地点。
　

谘询

对社区照顾提供者及机构的谘询和前述训练的目标相类似。其目的是要增进对灾难心理卫生复原的觉察和了解，并且扩展幸存者在社区里可用的心理卫生知识与技巧。

谘询的目标是：

催化其他专业人员与照顾提供者协助幸存者之心理卫生层面的工作。
鼓励其他专业人员、照顾提供者、与方案在其对幸存者的服务中并入心理卫生原则与方法。
协助其他专业人员与照顾提供者将幸存者与适当的资源，包括心理卫生，做联结。
Cohen & Ahearn(1980)强调心理卫生必须先与要谘询的机构建立信赖与合作关系。谘询者需要去了解他们所要提供谘询之机构或个人的使命与方法，而且不要威胁到现已存在的方法学。如果心理卫生毫不延迟地接受转介的话，会是有所帮助的。去改变对心理卫生能力所不及的不实际期望或不实际观念也是重要的。

谘询可以有两种型态(Cohen & Ahearn,1980)：

1..个案取向：个案谘询涉及了心理卫生专业人员评估一位个案或对一位工
    作人员提供有关一位个案的谘询。

2.方案取向：谘询目标针对影响方案、行政结构和工作人员的谘询。目标
   包括了对心理卫生问题的早期侦测与介入、在方案之间逐渐增加的协调
    与联结、减少服务的不连贯、以及使服务尽最大可能去回应幸存者的需
    要等。方案取向之谘询所触及的议题大概包括了如方案设计与评估；行
    政结构；服务输送的方法；政策与程序；以及工作人员的召募与训练等
    这类的议题。

社区组织

社区组织是将社区居民结合在一起，以界定并努力解决他们自己之问题的过程(Ross,1967;Taillie,1969)。其议题可能包括了灾难重建中的社会政策、在邻近地区的救难准备、或者附近地区所担心的其它议题。

人们被组织起来的真意（content）可能并非心理卫生常见的范围，但其过程（process）却相当独特地适合协助灾後复原时的下列期望：

1.它可以帮助人们处理他们所担心的具体问题。

2.它可以重新建立因灾难而变弱的控制感、能力感、自信、以及效能感。

3.它可以建立、重建、或增强可能已经被灾难弄得支离破碎的社会联结与支持网络。

许多灾难後常有的社区组织的例子是准备因应灾难的自助网络。民众聚集在各种邻近地区的集会里，他们清点并缓和地方上的危险状况，例如清理会引起火灾的灌木丛。他们在附近地区寻找资源(诸如护理或消防等技能；收音机或露营用具等设备)。他们也调查在灾难中的民生物资需求，例如为放学之後乏人照料之儿童所设的儿童之家（安亲班）。邻居们决定为那些通常整日在家里的邻居分配任务，诸如关掉邻近地区公共设备的电源、提供急救协助、并且帮助那些独自在家的儿童们。他们定期聚会以审核并修定计划(每年一次以及当新邻居搬进来时)。团体会举办定期的训练或实务演练，且经常在过程中跟他们“打趣”（fun）(例如一顿在没有电或没有瓦斯的情况下所准备且食用的便餐（potluck）。)

这类团体是在大洪水、土石流、地震、及快速蔓延的大火之後因应紧急准备的需要而组织起来的。团体成员传达出对人们安全感及福祉、对其身在紧急状况中能有效行动的能力，以及在邻居中支持与团队合作感的显着提昇。这类社区组织也强化了在幸存者中之社会支持的结合力。许多个人传达了在认识其邻舍及与他们一起工作方面的满意，而团体经常扩展他们的活动范围，一起针对其他各类邻舍的关心之事而努力工作(Garaventa, Martin & Scremin,1984)。

社区组织技巧可能也被用来流通在社区的非正式资源。举例来说，在洪水和土石流蹂躏了加州的Inverness之後，社区中没有任何正式的机构存在，没有工作者可协助幸存者，将泥浆从他们的地下室及可爬行的空间中挖掉这样一份令人精疲力竭的工作。对年老体衰、无法亲自做劳动工作的老年人来说，这尤其是一个问题。当这问题在一次的社区会议中浮现时，年轻力壮的成年人和青少年组织了一支他们命名为“鼹鼠巡逻队”的队伍，其唯一的任务便是将泥浆挖掘掉。当这工作在数个月完成後，这非正式的组织便解散了。

　

摘要

因为整个社区都受到灾难的影响，而且因为幸存者通常不会向外寻求心理卫生资源，所以主动接触服务就成了成功之灾难心理卫生复原计划的关键因素。主动接触服务是对个别幸存者，也是对整体社区的服务。它可能采取发掘个案并去接触个别的幸存者、社会教育、心理卫生训练、谘询、社区组织和倡导等形式。心理卫生工作人员会尽力去整合从以前之复原计划中所学得成功的主动接触服务方案之特色，以便能够成功地接触与协助所有受灾的幸存者。

REFERENCES AND RECOMMENDED READING
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Williams, H. "Serving the Hispanic Community After a Natural Disaster." Final Report: Regular Services Grant, Western Washington Floods. State of Washington Mental Health Division, 1992.
　
灾难心理卫生主动接触服务检核表
　
灾难前
______预先派遣一支主动接触服务队伍。
            ----包括多种文化、多种语言能力以反映社区之组成。
            -----包括特殊族群的工作人员(儿童、老年人)。
         ------训练这支队伍在心理卫生主动接触服务方面的技巧，以及在灾
                  难发生时的资源运用。
          ____训练这支队伍做好对个人及家庭救难时的准备；这支队伍的所
                   有成员皆有其个人的救灾配备(食物、饮用水、衣服、睡袋、现
                  金、医药、氧气设备、手电筒等)放在车内的大型皮箱中。
         _____提供这支队伍经救难管理与官方认可的识别证。
         ______收集这支队伍立即可使用的物资与设备(事先分配给这支队伍，
                      或者放在可以取得的地方)。
                     ______与当地业余无线电团体合作安排蜂巢状的电话系统，以
                                  提供联络网络。
                     ______资源一览表。
                  ______针对一般灾难反应，其调适方法、以及何处可寻求协助
                                 的手册与单张(可能可以留一些空白处以填写救灾专线的
                                 电话号码)。
                  ______笔、纸张、必要的表格、夹纸板。
                  ______简单的资料收集表格，以追踪输送的服务和所有的开销，并且收集需求评
                              估资料，以申请危机谘商补助金。
      ______准备公共服务公告(PSAs)的范例、新闻稿、以及访谈的例稿，以供大众传播媒体
                      使用。
       ______辨识有助於主动接触服务成功的重要社区机构(红十字会、学校、服务特定团体之
                     机构)，界定并建立与它们的关系。
      ______辨识在社区中很有可能受到灾难影响的人群或团体；为每一团体勾勒出主动接触
                     服务策略大纲和重要的资源。
灾难因应
      ______辨识幸存者团体可能会聚集的场所(避难所、食物供应站、社区活动中心、医院、
                  伤患集中处、太平间、站成一排排的、站在障碍物上头的、待在自己所住之处等
                  等)。
       ______与对幸存者提供直接服务的机构联系(红十字会、紧急医疗服务、法律服务、消防
                  单位、公共卫生部门等)。
       ______指派公共发言人；提供有关对灾难之正常反应、调适的方式、以及到何处寻求协
                  助的资讯给大众传播媒体。
      ______部署主动接触服务队伍到适合的地方。
                  ______领取识别证和所需配备。
               _____与该地区负责人见面；澄清心理卫生的角色与责任。
               ______巡查该区域并评估心理卫生层面和有需求的地区。
               ______与该地区负责人谘询有关环境之心理卫生层面、需要协助的个人、以及救难
                           工作人员的压力管理等事项。
               ______利用正式与非正式之“主要的资讯提供者”来提供有关个人或团体的需求资
                              讯。
               ______利用“积极地主动接触”与“喝一杯咖啡”这种对幸存者与工作人员非正式
                              评估与介入的方法。
               ______支持并协助幸存者处理特殊而明确的问题(家人安置、儿童照顾、交通运输、
                              获得医疗照护、临时的住处等)。
               ______教育并分配有关对灾难之正常反应、调适的方式、以及到何处寻求协助的手
                              册。
                ______将下列居民转介给心理卫生医疗院所的工作人员：急性精神疾患、极端情绪
                            反应的人、以及先前已有精神问题的人。
                ______利用在心理卫生方面已建立的指挥管道，将各地区之状况与对资源的需求情
                           形回报给在紧急事件处理中心的心理卫生代表。
               ______完成资料收集表，以做会计追踪和对补助金申请的需求评估。
灾难复原
______藉着使用申请协助的一览表和灾情报告等来确认个别幸存者。
______利用信件、电话或家户的访视来接触幸存者；提供非正式的评估、教育、支持、与资
             源。
______建立并维持与机构、照顾者、重要的社区成员、以及幸存者所运用之商店的接触。
______对大范围的社区提供有关对灾难的正常反应、调适方式、以及到何处寻求协助的社会
            教育。
         ______使用印刷与电子媒体来做文章报导、公共服务的宣导、付费的广告、现场叩应
                        的节目。
          _______提供对民众团体、服务社团、亲师协会、与教会等的公众演讲者。
         ______参加社区聚集和集会、义卖会、和其它活动；在幸存者中间走动并与他们谈话，
                      以进行非正式评估、教育、支持、和提供资源。
         ______在布告板上、公车上、公车站牌上、诊所里、候机室里、以及其它公共场合里张
                     贴海报。
      ______家户地分发手册与单张，或放置在购物袋、书报架、和教会的周报或公告里，或
                  透过社区团体(童子军、消防队等)来分发。
      _______为儿童发展活动或着色簿。
_____   训练并教育社区专业人员、照顾者、以及幸存者的非正式支持系统有关心理卫生层面
         的复原，以及如何去协助幸存者。
______与社区专业人员和照顾者谘询，以协助他们对幸存者进行的工作。
______协助社区组织对幸存者或非正式资源团体中的努力。

[ 本帖最后由 lanaxie 于 2008-5-23 20:58 编辑 ]

lanaxie 发表于 2008-5-23 20:38:50

第七章 灾难避护所的心理卫生服务
Providing Mental Health Services In A Disaster Shelter

原着：Diane Myers, R.N.,M.S.N. Monterey, California
         翻译：林秀慧社工师

灾难避护所之功能概观
    当灾难幸存者无法继续留在家中，且并无其它地方可暂时居住时，将会建立大型的灾难避护所。这些避护所通常设立在合适且安全的建筑物里，如学校、教堂、社区活动中心等。美国红十字会通常会负责建立并管理这些避护所。某些地方行政辖区、政府的救灾计划也会指派相当多的管理工作给社会服务部门，在这样的情况下，美国红十字会和社会服务部门之间通常会有一份协定备忘录，列出每个机构的角色与任务的重点。
    大部分的大型照顾避护所是由红十字会所经办管理的，因此，心理卫生工作人员对红十字会的角色与职务，及其所经办之避护所的基本功能有所了解是很重要的。这一章节将对红十字会的职务与避护所的运作做一概括性的说明，不过， 我们也相当建议即将在灾难避护所里工作的心理卫生工作人员接受红十字会所设之灾难服务与避护所管理介绍（Introduction to Disaster Services and Shelter Management）课程。
    美国红十字会在一九○五年接受国会的特许委派，协助满足因灾难而产生之人类需求，美国国会并在一九七○年与一九七四年的灾难救助法中重申这项委任工作。此委任工作是参照联邦政府紧急事件处理中心(FEMA)所出版的条例而定。紧急事件处理中心与美国红十字会之间的协定声明是於一九八二年建立，因此，红十字会在救灾中的角色是合法的委任，没有职权也没有权利放弃 (American Red Cross，1982)。不过，红十字会的服务并未接受政府任何资金补助，仅依靠志愿性的捐款。地方政府的责任与职权是无法被红十字会所取代的。
    大部分的幸存者会透过其自身的资源寻求暂时的栖身之所，诸如家人或朋友，依红十字会估计，只有百分之二十至三十的受灾者会寻求有大型照顾设备的避护所。大型照顾的避护所是一短期的应变方式，以提供暂时的居住所。在建立大型照顾的避护所之前，工作重点摆在将幸存者家庭安置在朋友或亲戚家中，或将他们安置在饭店里。在大型照顾之避护所的家庭则会尽可能协助其尽快回家或者是到暂时的临时屋。
      在避护所栖身的幸存者问题类型很多，而他们在避护所停留时间的长短，也因社区的型态而有所不同。举例来说，在都市和乡村的避护所以及在这些避护所的幸存者族群也发现各有差异。
    在都市地区， 先前存在的社区问题很快就会出现在避护所里。举例来说， 在灾难发生以前便无家可归的人，经常会转到灾难避护所寻求暂时的救济。1989年加州Loma Prieta大地震时，许多租金较低的房子都被摧毁，使得那些在灾前或在灾难後无家可归的人们更难寻找可以暂时栖身的地方。药瘾和酗酒问题是在都市避护所里的普遍问题。虽然这严重地违反了避护所的规定，但是并不难见到企图将禁药和酒带进避护所里的人。取缔这类非法的活动是安全与执法单位的责任，不过，那些行为与健康情形属「高危险群」的人、酒精中毒或有戒断症状的人可能会变成避护所在管理上，以及避护所心理卫生工作人员的难题。将「街头游民」与中产阶级的有屋族、彼此不了解或没有联系的异文化团体、或者是彼此带有公开敌意的帮派份子收容在一起，可能会导致焦虑与实际的冲突。
    在乡村地区，幸存者可能更具同质性。不过，找不到长期住所的问题，可能会因在灾难前之住屋不足而更显恶化。在农业社区里，未达标准的住屋经常是租给那些随季节迁移或是已定居的农事雇工，由於房屋的屋龄和条件，以及它经常会严重受损，因此，那些必须离开的低收入租屋者便没有地方可住。在Loma Prieta 地震後，联邦政府紧急事件处理中心(FEMA)在Santa Cruz和San Benito的乡村地区，便设立了机动屋集中区，以增加社区的现有住屋。为避护所里的幸存者找到立即可住的短期临时屋，以便使大型的照顾避护所得以关闭，是一项困难度极高的挑战。
      当地红十字会分会通常会分派红十字会的志工支援避护所。在理想的情况下，工作人员包括了避护所的管理员、护士、家庭服务工作人员(所有人员皆必须接受红十字会针对其特定角色与职务所办的训练)、食物供应者、仓库管理员、警卫\维持秩序人员。避护所的居民经常会志愿协助在避护所里的各项功能运作。
    大型照顾避护所经常是像学校或教会等这类大的场所。而睡觉地点的安排通常是放在体育馆这类的场所里，并备有像宿舍般一排排的简易睡床或睡垫，以供幸存者睡觉休息。整个场地将被分为休闲活动区(室内或室外)、儿童照顾区、食物供应区、以及储藏区。可能还有一些小的隔间，以做办公室和医务室用，也会有浴室或流动厕所。一天当中，在同一个时间，可能有幸存者在睡觉、有些在吃东西、有些在谈话、有些在做休闲活动，声音通常非常嘈杂。

美国红十字会灾难避护所之服务：概要
〈食物〉包括三餐和点心的准备与供应。如果避护所没有烹调设备的
话，食物可 以在其它的地方准备和提供
〈个别协助〉包括对有灾後需求的家庭提供服务。这类协助可能包括了
                        提供资讯、说明救灾的资源、为儿童做就学安排、协助交
                        通运输、以及帮助家庭找到住所。
〈健康服务〉包括对所有避护所的幸存者提供疾病预防、健康维护、急
          救、与全天候的医疗与护理监督。情绪支持与危机谘商归
          属於健康服务的管辖权之内，而且可以由分派到该避护所
          的红十字会志工或社区心理卫生工作人员来提供。
〈就寝安置〉提供幸存者一个可以睡觉的地方。
〈休闲活动〉配合对居住在避护所里之各年龄层、以及各类团体提供舒
                     缓紧张、以及提昇士气的活动。
〈儿童照顾〉经常提供。
〈其它活动〉包括对避护所内所有幸存者的登记；行政运作(安置避护所的工作人员、记录的保持、物品的采购)；秩序维护；传播与公关；安全、火源、及卫生设备使用的规定维护管理(American Red Cross,1976,1979)。

红十字会与心理卫生服务：近年来的发展
      部分红十字会的管辖区发展出在避护所里新的角色，此即灾难心理卫生的提供者。红十字会的全国性机动部队已发展出灾难心理卫生服务之灾难服务条例与程序(American Red Cross，1991)，以及灾难心理卫生提供者的课程。若是适合，地方的红十字会分会便能训练那些将会被分派到红十字会的灾难服务场所，包括避护所，之志愿心理卫生提供者。
    在灾难发生之前，当地的社区心理卫生机构便开始与红十字会当局发展合作关系是不可或缺的。社区心理卫生机构会想要在避护所里提供人员配置。避护所是与幸存者早期接触与建立信赖感的最佳场所之一。在灾难发生以前便尽可能地明确区分社区心理卫生工作人员与避护所里之红十字会心理卫生志工的角色与责任，是很重要的。在避护所的运作结束以後，应确保为这两个机构所分担，对幸存者之服务计划的持续性，并建议在地区的红十字会分会与地区的心理卫生机构间协议正式的备忘录。附录B包含了一份备忘录的样本。
    红十字会心理卫生服务系被设计以补强当地社区在紧急状况时的心理卫生输送体系。红十字会心理卫生志工主要是对红十字会工作人员及其家属提供服务；地方的社区心理卫生机构则是服务幸存者与其他救灾的工作人员。但在社区心理卫生资源有限的社区里，红十字会便可能对幸存者的灾难心理卫生服务提供采取更积极的角色。红十字会心理卫生协助工作从来不超越对心理卫生状态与需求、压力减轻、短期谘商、危机介入、转介、与後续建议的评估之范围(American Red Cross, 1991)。需要对个人提供更密集或更长期照顾的服务责任，将有赖於政府或私人部门的心理卫生资源提供。
灾难避护所之心理卫生服务
行政上的议题
    配置工作人员到避护所之心理卫生机构，对心理卫生工作人员在避护所的临床工作与行政负有督导的责任，这包括了行程安排与人员的层级。红十字会对避护所的管理负有完全的责任，而心理卫生工作必须与红十字会的管理工作紧密地配合。红十字会的工作人员必须让心理卫生工作人员随时清楚避护所里的各种状况或是任何的改变，好让心理卫生工作能及早做好人员配置的改变。如果心理卫生机构与避护所的管理者之间建立合作工作关系是有困难的话，那麽心理卫生机构的协调人员应该与红十字会里负责健康部门的人员对谈，或者，如果有必要的话，与其他实际执行任务的行政人员对谈。
    避护所需要之心理卫生工作人员的数量和型态将取决於避护所收容人数的多寡与特质。举例来说，在都市的贫穷人口当中，其精神疾病与物资滥用的情形很可能较多，这也随之影响到工作人员的配置。在大型的避护所里，场地变得更没有组织且杂乱无章，环境本身也可能会成为压力。机率告诉我们避护所收容的幸存者人数愈多，则人群里可能包含了精神疾病或急性压力反应的患者的可能性也就愈大。以约略的估量来看，避护所内幸存者的人数愈多，则心理卫生工作人员的数量也就愈大，而且所需之工作的时间也就愈长。在一个大型的避护所里， 试图在最初的四十八小时中，提供二十四小时的服务，或者是一直工作到决定这样的需求不存在了，是要很小心谨慎的。如果二十四小时固定地点的工作是不可能的，或者不被需要，那麽全天候的谘询与危机因应则应该是随时预备的。理想上，工作人员的轮班工作一次不应超过十二小时，应十二小时工作，十二小时休息。心理卫生行政人员应藉由安排适当的休假时间、以及规律的中间休息时间等方法，来支持他们在避护所里的工作人员。
      避护所里的人口统计数字和特质可以定出所需要之工作人员的型态。心理卫生机构应提供对与儿童、老人、精神疾病患者、与残障者等特定人群有工作经验的工作人员。
    对心理卫生工作人员而言，对受到灾难冲击的各种不同族群团体有所认识是重要的。工作人员里面必须有人会流利地说非国语族群之幸存者的语言。避护所运作的各个方面皆必须对文化与族群的议题保持一定的敏感，而服务必须以适合於其文化的方式来提供。食物上的偏好、健康照顾实务、寻求协助的行为、独处的渴望对团体生活、及情绪的表达等，都是在建立避护所环境和提供服务时所必须考虑到的文化上之价值观与行为。
      如果在避护所里有高度的物质滥用情形，则必须要有具药物与酒精戒瘾与治疗技术之工作人员在场。有些避护所里可能有大批的老年人、有医疗问题的人、或者先前已患有精神疾病的人，在这种情形之下，拥有全天候或是随叫随到的精神科医师，以辨识是医疗问题或精神疾病问题，并为他们开立处方，可能是有必要的。
    在避护所里有关用药之行政上的议题，应该事先与红十字会的健康服务部门协调解决，对於其责任的归属不应该有混淆或冲突。红十字会健康服务条例将用药的责任指派给红十字会的护士群，用药的命令则来自於在场的医师或是以红十字会事先被医师审查过且事先核准的医药-护理议定书（Red Cross Medial-Nursing Protocols）。心理卫生机构与红十字会可能都同意心理卫生机构对精神用药之开立处方和/或行政处理上负有责任，若是如此，就必须要确定地方药局能照处方配药，如果不行的话，一般精神用药的供给和储存这些药品的安全方法，便应该是送到避护所里。接受精神用药者是否「住」避护所，这个议题可能也需要心理卫生机构与红十字会齐力解决。如果个人的行为并不混乱、不干扰人、或者对避护所里之其他人并无危险的话，那麽他或她正在服用精神用药的这个事实，并不比因另一个因健康问题而正在服药的人更来得重要。
      心理卫生工作人员应该在每日的工作行程之後有一段分享统整（debriefing）的时间，因为救灾任务是持续好几天的期间，分享统整可以在固定的休息时间进行，以做为压力管理的工具。
    所有救灾的工作人员，包括心理卫生工作人员，都应该接受在灾难中如何尽可能「自给自足」的训练。不过，某些後勤的支援协助对在避护所里的工作人员而言是有必要的。这些後勤支援协助包括了官方的识别证、到灾难现场的交通工具、食物与住宿、补给品等等。「灾难心理卫生团队的支持和压力处理」（第十章）提供了後勤的说明。
作为心理卫生工作场所的灾难避护所
    心理卫生工作人员在避护所里的行动与他们在医院里的临床工作有几方面的不同。首先，工作环境与一般诊所或办公室的环境是大不相同的。即使在避护所里有组织、角色、责任、以及政策和程序，整个情形很有可能还是看起来相当混乱。会有持续不断的请托、要求、疑问和干扰，缺乏隐密性且非常嘈杂，工作人员和避护所里的幸存者都很容易觉得自己快要被淹没或被打垮了。虽然在这种情境中的压力程度是很高的，但大部分的幸存者并不会认为自己需要心理卫生方面的服务。他们很少去心理卫生柜台或谘商室找工作人员协助。显然地，传统的临床模式既不可能也不合适。工作人员需要觉得能舒服地四处走动，并且在这环境里与个人接触。灾难心理卫生工作人员可以称此模式为「积极地主动接触」（aggressively hanging out），而且这是在避护所提供心理卫生服务一个重要的部分。
      心理卫生工作人员在避护所里的角色既广泛且相当多样性。他们经常报告说他们在避护所里的行动似乎更「实务」，而不是那麽心理的。这是由於幸存者在此阶段有更具体且实际的需要。举例来说，心理卫生工作人员可能协助家庭成员去安置他们所爱的家人、找出有关其家庭损害情形的讯息、以及如何去获得有关灾难重建资源的资讯。心理卫生工作人员的追踪工作是非常重要的。即使工作人员没有能力获得幸存者所需要的资讯，再度联络那位幸存者也是很重要的。避护所里的幸存者已经觉得失去控制感了，工作人员的可信赖度能够传达出一些幸存者非常需要的可预测性。
    心理卫生工作人员可能也协助建立避护所的环境、登记幸存者、提供语言翻译、或煮点心等，如果这些行动需要有人去做的话。随着在避护所里时间的流逝， 若幸存者的需求没有被适当地满足的话，他们通常会变得更厌烦、睡不着、而且觉得受挫折。在避护所里留得最久的幸存者，通常是那些个人资源最少的人，而且在某些例子中，是那些适应方法最少的人。当幸存者进入灾难之「幻灭期」阶段时，心理卫生工作人员应该可以预期到他们在心情上的转变和需要。心理卫生的介入必须依照当时的需求提出。
    在执行实务工作时保持弹性是重要的，所以心理卫生工作人员可能也需要对避护所之管理人员说明他们的心理卫生技巧与能力。管理人员可能对於心理卫生工作人员可以在避护所内提供的服务不甚熟悉。一般来说，当对情境的适应能力产生时，会发展出角色与行动。心理卫生工作人员可能可以与在灾难环境中，与先前很少与他人有合作关系的其他专业人员建立协同合作的关系，而其角色可能需要有弹性且是可以协商的(Cohen,1986)。有时候，心理卫生工作人员可能会在避护所里不被欢迎。在这种情况下，有必要藉由与红十字会的工作总部建立角色与合作关系来开始。
      灾难与避护所的环境将会影响救灾工作人员本身，包括心理卫生工作人员。在避护所里的心理卫生工作人员有一重要的功能，就是去监测工作人员的压力，在可能的时候去缓和压力情境，并鼓励工作人员做身体健康与压力管理的练习。心理卫生工作人员应该在避护所之团队环境里工作。工作人员应该两人一组地工作，这提供了一种「夥伴系统」（buddy system），以监测压力并提供支持与协助。心理卫生工作人员应该在每次工作梯队转换的开始和结束时聚在一起，讨论他们应该跟下一梯队之人员沟通的心理卫生议题。这些团队的会议也是工作人员「减压」（defuse），并谈论他们在梯队里之反应和感受的时间。
      心理卫生工作团队应该有一位协调者，与避护所的管理人员和护士或护理督导密切地配合。心理卫生协调者对影响幸存者与避护所之工作人员的心理卫生议题对、避护所的环境、或避护所之运作与行动的心理意涵可能有重要的助力，因此，协调者理想上应该参与所有有关避护所运作之决定的团队会议。不过，这个层次的协同合作关系可能需要一些时间才能达成。
避护所里的心理卫生介入
      心理卫生服务在避护所里的功能发挥於三个层次，以满足之幸存者与工作人员的心理健康需求：人群、环境、个人。
    第一和第二层次涉及了「大范围」的介入，或者是对制度的介入。第三层次涉及「小范围」的介入，或者是对个体的介入。大部分的心理卫生工作人员较有经验於小范围的介入。当所有的心理卫生介入最後聚焦在幸存者的需要上时，心理卫生工作人员就必须敏锐地觉察在灾後各系统之力量间的互动关系，这包括了灾难重建计划与执行这些计划的决策结构(Cohen,1986)。这些制度对幸存者的福祉有相当有力的影响。在让服务方案能尽可能地回应幸存者需要上，心理卫生工作人员可以扮演重要的角色。他或她也能够协助方案来了解方案上与行政决定的心理卫生意涵(Cohen,1986)。举例来说，在Loma Prieta大地震之後的一个大型的都市避护所里，他们做了一个暂时性的决定，即将男人与女人和小孩分开安置，将男人安置在独立的设施里。这意味着原来的家庭将会被分开。当与避护所里的幸存者沟通这暂时性的决定时，避护所里的焦躁和愤怒便戏剧性地升高起来。心理卫生工作人员协助避护所的管理人员了解使家人聚在一起的重要性，这决定因而有了改变。这个例子说明了在避护所里做制度层次的介入，可以如同做个人介入般的重要。
A.对幸存者的介入
    在避护所里有两类人群是心理卫生工作人员必须予以关注的：幸存者与救灾工作人员(专业人员与志工)。
      心理卫生工作人员必须先评估避护所里的人群，以便对各种群体规划出合适的照顾方案。他们必须预估可能已经影响到这些幸存者的心理卫生问题，并且界定出在避护所里所需的心理卫生工作人员数量需求。工作人员在全面性的评估完成与建立心理卫生行动的优先顺序之前，应避免对个别状况做允诺，这是很重要的。
    在做评估时，对幸存者原本所居住之社区的心理卫生状态有所了解是有必要的。如果心理卫生工作人员不熟悉其被指派的社区，团队领导者应该从避护所管理人员或是社区的重要资讯提供者获得相关的简报。工作人员应该对该社区居民的社经地位、各族群及文化团体有所认识。社区之健康议题、任何重要压力源之存在、以及任何心理卫生问题的盛行率都应该被告知。工作人员应该知道该社区先前任何的灾难历史或创伤事件。
    灾难对社区、特殊邻近地区或特殊族群的冲击应该被探索。工作人员应该对灾难造成的死亡和受伤人数，以及所造成的损害是多大有所知晓。他们应该也要了解因着死亡的威胁、疏散时所受的惊吓、暴露在死屍和受伤者中间、或者其它导致心理受创的情境所带来的创伤。儿童、脆弱的老年人、以及那些先前已有压力或健康问题的人可能是有心理卫生问题的高危险群。可以发现到的最具危险性之群体包括了下列各种情况的民众：
1.失去挚爱的人；
2.住家已毁，不适再居住；
3.自己受伤或家人受伤；
4.住家受到严重损害；
5.失去工作；
6.暴露在令人难以忍受的灾难场面、声音或经验中。
    对人群的部分评估可以藉由登记时之档案资料的调查分析而获得。这可以提供有关儿童之数目与年龄、老年人的数目与年龄、以及那些有健康问题之人的数目与年龄等资料。幸存者在灾难前的住址也可以让避护所的工作人员知道，这些人是否真的是从那些受灾难严重影响之地区前来的居民。
    心理卫生工作人员也应该与避护所的管理者会谈，以得知灾难是否影响到避护所里的某些工作人员与志工。有时候，救灾工作人员一股脑儿地钻进救灾工作，而不知道他们自己身体和情绪所隐含的损失。这可能只是短时间的，但它最终会让工作人员付出一些代价。这些工作人员因着延宕反应而处在危机中的情况，也应该被辨认出来。
    心理卫生协调者可以藉着在避护所里对状况的访视观察，而获得有关避护所中幸存者的重要资料，也可以藉由询问避护所管理人员与护士，获得避护所内的心理卫生状况之重要资料。心理卫生工作人员应询问他们的一般印象、工作人员与幸存者的心情与压力程度、特殊的问题、需要评估的个人或家庭，以及他们可能有的任何特殊的担心。这项工作应该在心理卫生工作人员最初涉入避护所工作时，以及在每一次的梯队轮替时完成，并将报告送给接续来的红十字会与心理卫生工作人员。
    有一点对心理卫生工作人员来说很重要的是能够认知一个人被迫离开家园与所拥有的生活，而被安置在大型照顾的场所，是让人非常不知所措且有压力的。幸存者在展现勇气与乐观方面经常是很英雄式的，不过，他们通常也被灾难和避护所的环境重重压迫着。
    如果在避护所里有许多儿童，心理卫生机构在其工作人员当中应该安排儿童心理专家。在避护所里的父母亲们会感受到巨大的压力，而且可能不会像平常一样那麽警觉或有能力满足其子女的需要。心理卫生机构可以对父母亲提供支持与指导，此外，心理卫生机构可以和红十字会合作以确保对儿童的照顾可以随时提供，好让父母及儿童可以喘一口气。教会里的弟兄会以及其它志工团体经常在救灾难期间於避护所里提供儿童照顾。避护所里的幸存者有了一些支援和谘询，便能够自己提供对儿童的团体照顾。
    由於在避护所里缺乏隐密性，儿童可能偶尔会暴露在看到大人们正在进行性行为的情境中。此外，当儿童们未被看管的情况下，他们可能会容易遭受到性虐待或性剥削。心理卫生工作人员必须在观察和介入避护所里的幸存者时，在心中牢记这些事项。在担心可能会有儿童被虐待或被忽略的状况下，心理卫生工作人员被要求要报告他们所观察到或高度怀疑的任何虐待案例。红十字会的工作人员可能需要询问当地相关的通报程序。
    心理卫生工作人员基於对避护所里幸存者所做的评估，便可以执行一些行动，以满足这些人整体的心理卫生需求。这类「大范围」层次的介入可能包括了：
1.安置工作人员与其它资源，以满足避护所里特殊人群的需要：儿童、老年人、及特殊族群团体。
2.让工作人员和幸存者熟知受灾区域或邻近地区的心理卫生资源。
3.对避护所的住民提供分享统整及支持团体，包括对儿童进行适合其年龄的治疗活动。
4.提供有关对灾难之正常反应，以及有助於儿童与成人之压力管理策略的单张与海报。
5.对避护所里的工作人员提供有关适合该避护所之心理卫生议题的在职训练与谘询。主题可以包括界定与满足特定人群的需要。了解幸存者与工作人员在灾难发生时与灾後的情绪反应阶段可能是有帮助的。对於与幸存者沟通时的实际建议可能是有需要的。如何处理如恐吓或中毒症之幸存者等这类困难情境，并且建立明确的规则与结构来帮助遏制这些幸存者可能是重要的。将幸存者转介给心理卫生机构的时机，以及何时请求执法单位协助的明确议定书亦是有必要性的。
6.与红十字会领导阶层商议对避护所里之工作人员和志工进行压力管理；提供有关工作人员之行程安排、中间休息、以及支援性的协助；安排并提供工作人员支持团体、压力舒缓团体、并且在整个避护所指派任务的期间里进行分享统整团体；为受到灾难或救灾工作压力影响的个别工作人员或志工提供短期的支持性谘商服务；以及在避护所的任务快结束时，为工作人员提供分享统整团体。
B.对环境的介入
    心理卫生工作人员应该与避护所管理人员及护士一起工作，以确保避护所的环境考虑到幸存者与工作人员两者的心理需求。心理卫生工作人员可以提供有关避护所环境下列层面的谘询或协助：
1.空间：心理卫生工作人员可以与避护所的管理人员商议有关避护所的空间规划。尽管环境可能不尽理想，但空间的最佳分配运用可以降低噪音，而且可以尽可能地提供出最多的私人空间。工作人员应该确保各家庭的成员都住在一起。如果在各族群之间有不愉快或激烈的冲突， 若可能的话，他们便应该被安置在各自独立的区域里。拥有一些社区空间对提昇社区的互动、对话、与休闲活动是重要的。安静的空间对於那些想要暂时离开熙熙攘攘之活动的个人来说也是重要的。      心理卫生管理人员也应试着安排一安静且隐密的区域或房间，让心理卫生工作人员单独使用。在这里，工作人员可以让那些脆弱、去代偿（decompensating）、或急性困扰，而需要与环境刺激分离开来的人、或者是需要有不受干扰之时间，可与心理卫生工作人员谈话的人在此暂待一段时间。
2.资讯：初期，幸存者需要有关其挚爱的家人之安置地点与健康上的讯息。虽然红十字会在避护所里的灾难福利查询服务功能要在灾难几天以後才会开始运作，但任何心理卫生工作人员可以做的，以协助幸存者来安置其家人的事情都是有助所帮助的。经常，幸存者在情境的压力下并未将事情想清楚，因此具体解决问题的建议是重要的。在灾难发生後的头几天里，谣言是流传很快的，工作人员应该提醒幸存者等待「官方消息」或经过证实之资讯的重要性。
      幸存者也需要有关灾难所带来之环境改变的资讯，也就是说，各个地区的损害情形、道路封闭、计划疏散的期限等资讯。应提供所有能传播讯息方法来帮助他们：电视、收音机、报纸、布告栏、时事通讯、地图、和处理紧急情况之官方单位提供的简报。不过，心理卫生工作人员也应该观察，确认接收太多的媒体资讯不会增加幸存者的压力。举例来说，成人可能会变得在已停止接收新资讯之後许久，仍黏在电视机面前。父母可能也需要被提醒，太多生动的电视报导对其子女的影响。
      一旦已获知灾难冲击的资讯，幸存者可能需要有关重建之资源的资讯。最立即需要的资讯是有关临时住所的资源。来自各个救灾方案的海报、手册、布告板、和访视救援的可能性的专家能够提供避护所的幸存者一些他们所需要的资讯。在一个为总统所宣告的灾难里，大部分的政府机构和志愿机构都会在一个称做救灾申请中心(Disaster Application Center,简称DAC)的指定地点组成团队。避护所的幸存者们会需要有关这救灾申请中心的宗旨、地点、时间、以及资源等资讯。
       有关成人和儿童对灾难之一般反应的教育资料特别重要。这类资料将有助於对人们再保证他们的大部分反应是「正常人对不正常情境的正常反应」。教育可以有助於缓和焦虑，并且也提供了对预期将来可能出现之反应的指引。有关压力管理的建议也是有所帮助的。教育资料应该可以帮助人们知道压力反应在何强度或期间上是超过「正常」，以及何处可以寻得进一步的支持与协助。
3.活动：休闲、运动、和大肌肉的活动，只要是适合於幸存者之年龄与健康状况的活动，都有助於减轻压力，并提振避护所里的士气。参与有意义的活动可以帮助所有年龄层的幸存者重新建立一种掌控感与目的感。幸存者参与如备餐、读书给儿童听、或者共同演出短剧以娱乐大家等避护所的工作任务，会是很有帮助的。照顾儿童可以对儿童提供治疗性的活动，它也能够有助於减轻那些已全神贯注於灾难之许多问题与决定的父母之压力。
C.对个人的介入
    因为在避护所的人数可能很多，所以要界定出那些在危险中或需要心理卫生介入的个人可能是颇为棘手的。大部分的个人不会向外寻求心理卫生协助，因此，心理卫生工作人员主动主动接触， 并「发现个案」是相当重要的。最好是藉着心理卫生工作人员的巡回并在避护所「对各楼层工作」（working the floors）、接触基层的避护所住民，以及对有需要的个人做非正式的观察与评估来达成。这方法已经被称做「漫游」（roaming）(Myer & Zunin,1992)。DeWolfe(1992)曾将这称为「一杯咖啡的时间」（over a cup of coffee）之非正式介入法。坐在心理卫生工作人员之桌前，或者是坐在谘商室里都无法提供工作人员对幸存者做适当评估时所需之必要的接触和揭露。
      可以建议利用调查登录的表格提醒个人关於心理卫生问题或有与压力高度相关之问题。此外，与护理站的定期核对可以帮助心理卫生工作人员辨识出那些身体的不舒服可能与压力有关的幸存者。避护所的志工和幸存者本身可以被用来当做重要之资讯提供者，以帮助心理卫生工作人员辨识出需要协助的人。心理卫生工作人员可以问如「你对避护所里的压力程度看法怎样？」以及「你会担心任何特殊的情况、个人、或家庭吗？」等这类的问题。
      优先介入的应该是有急性心理卫生需求者。这些可能包括了有精神疾病史，而且可能因为已经停止服药而出现去代偿性者。也可能有药物，或酗酒问题的人进入戒断期。另外，很可能有人正在经验与灾难有关的急性压力或哀伤反应。如果避护所里已设立谘商室或戒毒室的话，这些人可以被带到谘商室或戒毒室。如果可行且适当的话，精神评估与用药可以提供给有需要的人。若有必要且可行的话，可以安排运送有需要的人至精神疾病紧急处理单位或戒毒单位的交通工具。大部分的情况，那些正在经验急性压力或哀伤反应的个人应该避免用药。例外的情形是如果用药是绝对有必要，以帮助患者入睡或获得短暂的放松。个别的谘商与关注通常有助於让个案稳定下来。果真如此，他们便可以继续待在避护所的环境里。在他们停留於避护所的期间，应该做定期的检查，定期检查将可提供评估、支持、协助问题解决，以及适应能力的增强。
      支持团体在避护所能够发挥一些有用的功能。参加这类团体的幸存者会发现他们的问题并不是其个人特有的。此外，他们可以对自己所面对的问题互相给予、接受实际的忠告。心理卫生工作人员可以提供有关灾难压力反应、压力管理与资源的团体教育。团体提供了一个场所，使人们可以从与心理卫生的定期接触中获益。除此之外，此亦提供心理卫生工作人员一些充裕的时间定期追踪。
      避护所的环境会影响介入的性质。由於在大避护所里的噪音和活动的程度，心理卫生工作人员无法享有一个受控制的临床环境，来做个案观察。除此之外，其环境通常不适合於私人、不受打岔的谈话。心理卫生工作人员需要能适应做短期的评估和介入，有时候只短到五至十分钟的时间。尽管心理卫生的目的是要去追踪任何特定的个体，但当他们的情况有所改变时，他们经常只是留张小纸条就离开避护所了。一位资深的红十字会工作人员便曾经建议心理卫生工作人员要习惯对个案做定期的访视工作：「绝对不要假设你可以再看到某位个案。看待每一次的互动就好像它是你与个案之间唯一可以拥有的一次那样。不要轻看它。」虽然要在不利的情况下将其实现会是个夸大的状况，但并非完全不可能。以下是一些在避护所对个人进行心理卫生介入时的指导原则。
观察
    当心理卫生工作人员在避护所走动时，他们会很聪明的跟随关於谁可能是忧伤的个案的直觉。肢体语言和脸部表情可能已经为一特定个体所遭遇到的一切述说了很多，因而可以帮助心理卫生工作人员决定选择谁来介入进行互动。
积极倾听
    虽然敏感度、积极的倾听是重要的，但避护所里的环境会使得倾听变得困难。时间压力通常也不允许心理卫生工作人员被动地回应。避护所里的幸存者经常是在对反应的否认或蜜月阶段，而且可能会只因为还能活着而觉得快乐。他们可能看其他人觉得比他们自己更糟糕。他们很可能会在心里回顾一些事件，并且尝试要将所有的事件拼凑起来，盘算自己的损失。类似「你现在怎麽样了？」的笼统问题很可能只会引出如「很好」这样的模糊回答。此外，在灾难初期反应阶段的人，可能尚未准备好要谈论他们的感受。他们对於那些刺探他们尚未准备好、要去经验之感受的问题会觉得不舒服或者是被激怒。
结构化的访谈
    大部分幸存者会正向地回应积极的关注与关心。心理卫生工作人员访谈温和的架构与警觉性，及积极的倾听，能够协助他/她进行评估，并在有限期间内与个体进行治疗性地互动。Myers, Zunin & Zunin(1990)在他们一篇有关「分享统整与哀伤：减轻痛苦」的文章中，对简短的治疗性访谈建议了下列的格式：
    首先，收集资料。针对个人的损失、暴露在创伤事件中的经验、所爱的人或宠物死亡、自己或所爱的人受伤、健康状态、先前的压力、适应技巧和支持系统等问特定的问题。问幸存者他们对於自己处在压力状况下的了解有多少之类的问题，经常是有帮助的：他们通常受到压力的影响是什麽？他们做那些正向的事情来调适？他们使用了那些调适的方法是不太有帮助的？
      其次，询问想法。心理卫生工作人员在时间许可的范围内可以去探索三个思考领域。第一个想法：「在冲击过後，你所记得的第一个想法是什麽？」当下即刻的想法：「自从你来到避护所以後，你一直有什麽样的想法？」反覆出现的想法：「有没有什麽想法是你一直无法从脑海中除去的？」
      如果有想要自杀的徵兆的话，便有必要去评估这个可能性。应该要去探索计划的存在性和危险性、方法的可行性、以及其过去的自杀事件。如果一个人被评估为对自己及他人有危险性时，就必须要对他采取适当的步骤。这些步骤可能包括不要让这个人独处、要这个人交出可能做为伤害工具的武器、将这人运送到精神医疗院所以确保其安全，并让他接受治疗。如果这个人是个严重的威胁，而又不愿意自愿接受治疗的话，非自愿的强制治疗可能是有必要的。法律会决定谁能够合法地运用强制治疗。
      想一想你接下来需要做什麽：「你今天和明天所要做的最重要事情是什麽？」这些问题会让心理卫生工作人员对幸存者心里的架构有一幅图画。它们也会让工作人员知道这个人设定其优先顺序与问题解决的思考过程与组织的能力。大部分的人在灾难的立即阶段里会经验到混乱与解组。他们在面对所有的问题而要决定某一行动的程序时，可能需要非常具体的协助。心理卫生工作人员可以帮助他们列出需要完成的任务，接着设定所列出事项的优先顺序。可以去探索所有可能的选择和资源，而按此决定出一行动计划。
      第三，如果感受出现的话，便认可感受，但不要去刺探它。大部分的人在分享他们的想法时，很自然地会开始谈到他们的感受。人们可能会经验到混乱、恐惧、焦虑、愤怒、挫败、罪恶感、以及哀伤。他们可能也会因为还活着、触及他人的友善、利他精神、以及对重建的高度乐观而感到痛苦稍缓。工作人员的回应应该认可或确认幸存者的感受，但不要去加深或强化他们的情绪状态。可能很明显的是，有些人处在对灾难冲击的否认阶段。然而，工作人员应记住，否认是人们依其所能掌握的速度，在处理其情境意涵时的一种功能运作，这一点是很重要的。否认通常不需要介入，除非对方严重地脱离现实，或者除非否认对幸存者是有害的，譬如这个人避开他或她明显需要的资源。
      第四，支持与再保证。通常，人们的反应是正常且普遍可见的。不过，大部分的人都需要再保证，这是增强其正向的适应能力，以及提供有关他们如何照顾自己之建议或提醒的时间，包括运用他们的支持系统。在灾难中之正常压力反应以及对压力管理之建议的手册在这时候可能会有所帮助。
    提供慰问。在面对与灾难有关的压倒性哀伤时，慰问的表示是一种自然且有意义的沟通形式。大部分参与救灾之心理卫生工作人员报告说，他们在救灾时使用接触身体的频率比在平常的实务工作里更多。一个拥抱、拍拍肩膀、提供一杯温暖的饮料、或者协助组装简易便床等动作，在似乎无话可说之时，可以填补其间的空隙。心理卫生工作人员不需要害怕自己简短且合适的情绪流露。分享时流下的眼泪经常被幸存者看做是同理与关怀有意义的传达。不过，工作人员必须觉察到自己在面对压倒性的毁灭与失落时那种无能为力的感受。对於他们想要提供慰问方面的意图必须小心谨慎其所反映出的意涵，自己的情绪反映不应多於对幸存者真正有助益的范围。
    最後，考虑後续追踪。由於心理卫生工作人员会接触到的人数很多，因此对每个人进行後续追踪工作是不可能的。不过，对於那些需要进一步协助的人，便可能需要建立一套介入与後续追踪的计划。这可能包括转介个案至灾难重建资源或至社区心理卫生服务机构。如果工作人员与个案都可能会在避护所里待一段较长的时间，那麽工作人员在有必要且时间许可的情况之下，可以计划每日去探视个案。保持接触对那些正挣扎於重整其生活的幸存者来说是意义深远。它可能可以帮助心理卫生工作人员对那些被界定为看起来似乎较脆弱的个人保有一份工作日志。这份工作日志将使轮职人员的容易後续的追踪工作。若希望个案从後续追踪中受益，心理卫生工作人员应该获得有关将来如何继续接触这个人的资讯。人们在失去家园之後，通常会多次搬迁。因此，心理卫生工作人员应该获得其可以充当讯息中心之某位友人或亲戚的名字与电话号码。
      後续的追踪也包括当群体生活的压力可能是幸存者心理卫生的重要决定因素，此时可以对避护所的管理者和护士建议多种选择的住宿安置(ARC,1991)。在这样的状况下，红十字会可以试图寻找可供选择的临时住屋。
    因为在避护所里的心理卫生服务是非传统模式的，而且通常在性质上也是非临床的，所以心理卫生机构需要密切注意个人隐私和保密性的议题。大部分暂居在避护所里的幸存者都不是「个案」。他们并未正式或非正式地同意进入心理治疗的关系里。
    有可能会产生的问题，是有某位幸存者泄露了在性质上是高度个人或高度敏感的资讯，此时，工作人员应该要与此人秘密地讨论。在灾难中，心理卫生危机谘商工作人员的角色并非被界定为提供心理治疗，事实上，大部分有关灾难之危机谘商的文献都强调了在危机谘商与心理治疗之间的不同。FEMA对危机谘商补助金的申请手册里明确说明了长时间的心理治疗措施对此方案是不合适的，并且将服务界定为「预防性的照顾技巧」（preventive care techniques）(1988)。因着这些理由，心理卫生工作人员应该要告知幸存者有关对保密性的限制。如果危机谘商员被传唤到法院做证的话，他/她很可能不会要求个案/治疗师对维护保密性的特权。如果幸存者希望讨论那些应该藉着保密而受到保护的相关议题的话，危机谘商员应该提供他到临床心理卫生工作人员那儿接受心理治疗的转介。有关这议题的谘询可以藉着与心理卫生服务中心的联络而获得。
    如果有现象指出避护所里的幸存者需要额外的谘商的话，便需要安排後续的服务。这後续工作可能是由原先涉及的心理卫生工作人员或另一位心理卫生提供者来执行。在心理卫生工作人员是从私人执业诊所来的志工的情况时，应该要有一政策是管理在灾难时将幸存者转介到私人执业诊所的自我转介情形。许多机构在付费前或志愿服务的治疗师转介个案到他们自己的执业诊所之前，会由心理卫生的临床主管或同侪审核委员会来进行审核过程。
    心理卫生工作人员应该确保为接受精神状况评估、用药、或较长时间之介入的人设立一记录制度。除此以外，应该依接受心理卫生服务的人数、他们所经验到的问题、以及介入的型态做正确的记录并保存妥当。工作人员应该对自己在救灾工作上所花费的时间和开销做确实的记录。在被总统宣布为灾难的事件里，若想获得从政府而来的心理卫生危机谘商基金，这些记录便是很重要的。
    当避护所的运作即将结束之际，心理卫生工作人员应该注意到那些离开救灾工作阵容之工作人员的心理卫生需求。如果红十字会并没有自己训练的救灾心理卫生志工的话，他们可以在此趟任务结束时，对红十字会的管理人员提供分享统整团体。心理卫生机构应该利用不属於此次救灾工作的资深灾难心理卫生分享统整带领者对机构自身的工作人员安排分享统整团体。
      在避护所的运作结束之後，心理卫生机构应该确保其工作人员和志工对救灾成效的贡献受到认定。而留守後方在办公室或诊所里「看管储备物资」的工作人员也不应该被忽略。
摘要
    在大型照顾之避护所寻求避难的幸存者，通常要忍受创伤与失落。他们可能从一危险的区域被撤离。在许多案例里，他们的家园受到损坏或失去家园。避护所的环境本身可能对幸存者和工作人员都是有压迫感的。它是心理卫生工作人员可以贡献其有价值之知识和技巧的工作场所。本章协助心理卫生工作人员对红十字会之避护所的功能有一简短的定位和了解。本章也将避护所视为一心理卫生工作场所来讨论。心理卫生工作人员之行政议题也被呈现出来。本章亦针对如何对避护所的全体幸存者、避护所的环境、以及一些个人进行适当的心理卫生介入做出建议。
REFERENCES AND RECOMMENDED READING
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American Red Cross. Shelter Management: A Guide for Trainers (ARC 3074). August, 1976.
American Red Cross. Disaster Mental Health Services (ARC 3050M). August, 1991.
Cohen, R.E. Crisis Counseling Principles and Services. In Sowder, B.J. and Lystad, M. (Eds.), Disasters and Mental Health: Contemporary Perspectives and Innovations in Services to Disaster Victims. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc, 1986.
DeWolfe, D. Final Report: Regular Services Grant, Western Washington Floods. State of Washington Mental Health Division, 1992
Federal Emergency Management Agency. Crisis Counseling Program: A Handbook for Grant Applicants. Disaster Assistance Program No. 9. Washington, DC: 1988.
Myers, D., Zunin, L.M. Stress Management Program Description. Federal Emergency Management Agency, Disaster Field Office 955, Hurricane Andrew. Miami, Florida: 1992.
Myers, D., Zunin, H.S., and Zunin, L.M. "Debriefing and Grief: Easing the Pain." Today's Supervisor, 6(12): 14-15. 1990.
查核清单
灾难避护所心理卫生工作运作
在灾难前
_________发展出一份心理卫生服务机构与当地红十字会分会的协定备忘录。
_________训练心理卫生工作人员有关救灾之心理卫生计划、角色与责任。
_________在红十字会的运作中交互训练心理卫生工作人员。
_________提供心理卫生工作人员经救难管理与官方单位认可且批准的识别证。
_________将心理卫生所需物资事先收集好，以便运送至避护所，包括用当地语言所写成的心理卫生手册。
_________与红十字会澄清在避护所里用药和记录保存的行政程序。
灾难因应
_________戴上识别证。
_________与避护所管理人员和护士见面；回溯并澄清心理卫生的角色与责任。
_________听取有关状况的简报；巡视避护所。
_________评估有特殊需要的幸存者，亦即儿童、老年人、精神疾病患者、特殊族群团体、药物/酒精依赖、经验到严重失落或创伤事件的个人。
_________依照需要来建立心理卫生工作人员行程安排。
_________因应心理卫生谘商需要，以及可能的药物/酒精解毒需要，而分隔出一安静的房间。
_________依需要与避护所之管理人员和护士商议有关避护所之环境、幸存者的个别需要、以及避护所工作人员的压力管理。
_________协助避护所建立资讯的来源：灾难福利询问处、报纸、布告板、官方的简报、资源手册等。
_________协助安置行动，以促进避护所之工作人员和幸存者减轻压力，例如儿童照顾、休闲活动、运动、支援和分享统整团体。
_________在避护所里来回走动，并为有需要之避护所住民与工作人员提供个别的简短评估、介入、慰问、协助、和後续追踪。
_________分发有关成人与儿童对灾难的心理卫生反应、自助的压力管理建议、以及何处去寻求额外之协助的手册。
_________提供工作人员支持团体、减压活动、简短的支持性谘商服务、并对避护所之工作人员与志工进行分享统整团体。
_________对避护所的工作人员提供适於在避护所幸存者之心理卫生议题的在职训练。
_________提供针对心理卫生状况与重要行动之摘要报告给心理卫生机构和红十字会每次轮替的工作人员。
_________为接受心理评估、用药、或介入的幸存者建立记录制度。
_________为处理过的幸存者人数、他们所经验到的问题、以及介入的形式保持正确的记录。
_________保持心理卫生工作人员关於他们在避护所里之任务的工作时间、供给资源、和花费的记录。
_________在红十字会行政之同意下，於避护所之运作即将结束时为红十字会人员提供分享统整(如果其它的心理卫生资源并没有为此提供服务的话)。
_________安排外来资源於避护所之运作即将结束时为心理卫生工作人员进行分享统整。
灾难重建
_________表扬心理卫生工作人员在救灾努力中所做的贡献，包括那些留守在诊所或办公室里「看管储备物资」的人员。
_________为心理卫生工作人员安排考评，以评估他们在避护所之工作运作的效能。
_________基於上述之考评建议来修改救灾计划、政策、程序、以及协定备忘录。

[ 本帖最后由 lanaxie 于 2008-5-23 20:42 编辑 ]

lanaxie 发表于 2008-5-23 20:40:10

第八章 灾难援助申请中心的心理卫生工作
Providing Mental Health Services in a Disaster Application Center

原着：Diane Myers, R.N.,M.SN.Monterey, California
翻译：巫毓荃.省立八里疗养院

灾难援助申请中心功能概述

在重大的灾难後，幸存者有许多由地方政府、州政府、联邦政府及私人机构所提供的灾难援助计画可资运用，这些援助计画希望能够协助社区灾後重建，而告知居民他们可资运用的援助计画，并尽量简化申请的流程，是灾後重建工作中一个重要的目标。

如果经总统宣告的重大灾难，已经符合联邦紧急事件处理中心(Federal Emergency Management Agency，FEMA )个人援助计画（Individual Assistance Programs）的适用范围，政府将在灾区成立一个或多个灾难援助申请中心（Disaster Application Center，DAC）。DAC是个集中与一元化的中心，可以在此申办所有的援助计画。联邦政府、州政府、地方政府及私人机构等能够提供援助的机构，在DAC中皆有代表，以提供幸存者援助、资讯及建议，接受幸存者申请特定援助计画，并且将视情况需要持续运作。有些灾难後，并有机动团队的成立，以服务那些不容易到DAC的地区；除了开始设立DAC外，FEMA还提供了电话登记的服务，使幸存者藉着电话，不需亲自到DAC，便可登记所需的援助。

DAC通常在总统宣布重大灾难四天後才开始运作，这四天提供DAC充裕的时间选择地点、设置硬体设施、告知大众援助申请计画及中心所在地，并且训练DAC工作人员及短期参与的地方公职人员有关DAC的运作与程序。

中心的设置地点，将尽可能接近灾区与公共运输系统行经路线，通常会选择一个大型且众所皆知的公共机构为设置地点，如学校体育馆、警察局及社区中心等。DAC的规模大小及参与机构的数目，将视灾难的影响程度、社区的大小及参与机构的能力范围来决定，通常至少有十至十五个机构参加。

地方政府负责提供DAC设立所需的场所、设备，此外还必须维持群众秩序、安全、警卫协助及紧急救援工作外。FEMA、州政府及DAC工作人员则自行提供提供他们自身所拥有的人力资源与必要的表格与标志。

DAC有两位主管，一位来自FEMA，一位则来自州政府，他们共同负责DAC的整体运作，包括内部设施的安排、各援助机构与援助计画间的协调等，并且提供与灾区工作站（disaster field office） (California Basic Emergency Plan, 1989)间的合作，在DAC中另有一般的接待人员与各个援助计画的代表。

大多数DAC的工作人员属於後备人员， 他们只在发生灾难时投入此项工作。他们通常来自灾区以外的地区，且跟灾区FEMA的常备工作人员先前并没有合作关系；这些後备人员可能在处理完前一次灾难後，马上投入另一个灾难的援助工作，他们可能已经接连地工作了好几个星期，而在转换间没有或只有很短的休息时间。此外，这些来自外地的工作人员通常并不熟悉当地的社区、民众，需求与可供利用的资源。

FEMA通常会藉由向州或地方政府借调人员、雇用当地人、或运用志工等方式，来增加後备人员。1994年洛杉矶Northridge地震後，曾有二千四百个以上的当地人被雇用，并且训练他们在21个固定及14个机动性的DAC中工作，因此DAC中的工作人员可能包括了经验丰富的救灾人员与新加入的成员，而DAC中新加入的当地成员，通常不熟悉联邦及州政府的规划，只曾在DAC开始运作前接受过“速成班”的训练课程；而且当地的DAC人员可能也在灾难中蒙受损失，且依各人的情况不同而有不同的心理与情绪状态；此外，新加入的人员并不了解救灾工作本身的压力，一般而言，他们对於能够帮助他们应付这个工作要求所必须的压力管理与自我照顾技巧并不了解。　

灾难援助计画

DAC提供管道，使幸存者能够接受各级政府的援助计画，及其他私人机构、志工单位的资源，他们亦鼓励地方机构与援助计画的参与。幸存者通常对於地方政府管辖权内的事务有着迫切的关心，譬如他们可能对於破瓦残砾的清除、公营事业的恢复运作、地方行政区域划分、以及重建许可等事务，皆有许多的疑问；许多地方机构也已经自行发展了各种幸存者援助计画，包括房屋重建低利贷款及小企业低利贷款等，这些计画弥补了联邦及州政府规划中不足的地方。志工团体能在DAC中提供儿童照顾服务，而当地心理卫生机构人员与心理卫生志工则能为幸存者提供危机处理谘询及辅导等服务，且提供DAC工作人员有关压力管理的支持，所有的努力皆希望能让DAC工作人员对灾区文化有更高的敏感度与更好的沟通技巧。

表一列出在总统宣告的灾难中一般所提供的救难计画（California Basic Emergency Plan, 1989；FEMA, 1989）

灾区工作站（Disaster Field Office）通常会在灾区提供联邦／州政府的“援助现况总览表”（fact sheet），其中列出针对此次灾难所提出的援助计画，并提供受损认定原则、救济品发放、贷款金额及利率等相关资讯。而在DAC之外其他重要救难资源的电话号码也列於其中。地方心理卫生机构应与州政府心理卫生主管机关合作，确定地方心理卫生机构的电话号码也列在援助现况总览表内；此外，心理卫生工作者也应拥有此资料，以作为他们自身运用的资讯，并提供幸存者。　

灾难援助申请流程

在DAC中，每一位申请者都有一位登记人员为他们服务，他们会填妥一份登记表，并据以决定申请者的需要与适用资格，随後他们会带领申请者到合适的机构以得到资讯，并从特定的援助计画中获得帮助。

要回应每一位申请者，并满足幸存者的需要，对DAC的工作人员而言，是一件困难、复杂且费时的工作。幸存者可能因为他们自身的损失而承受着巨大的悲伤，他们通常感到疲惫且容易生气，许多人为了到DAC申请援助排了很久的队，而且没有经验的工作人员可能不知如何回答幸存者所提出的相关问题，他们这些挫折感与愤怒经常发泄在工作人员身上。此外，DAC人员必须承办的申请数量可能相当庞大。在1994年洛杉矶地震後三个月内，总共接受了524’897份申请，而在先前1989年Hugo飓风後，则总共接受了304’000份申请（Myers and Zunin, 1994）。

申请流程对DAC工作人员带来压力，但对幸存者而言，所承受的压力可能更大。来到DAC的幸存者，每天都处在灾区艰难的生活环境所带来的巨大压力下，许多人可能住在灾区的避护所或其他临时居所中，除了灾难当时所穿着的衣服，及之後购买或接受捐赠的衣服外，他们可能没有其他任何衣物，他们因救灾工作与焦虑担心而筋疲力竭，他们非常需要援助，却普遍缺乏援助计画的相关资讯。

在这样的压力下，他们可能无法清楚思考问题，无法了解细节，而且记忆力可能变差。对他们而言，要了解提供给他们的大量资讯，可能会有困难，而且许多申请援助必须的资料与证明文件，譬如保险单、所得税单等，可能都已在灾难中遗失；而且对许多幸存者而言，填写申请表时，必须提到并且计算他们在灾难中所遭受的损失，这破坏了他们先前用来保护自己免於哀伤的麻木与否认，因此许多幸存者在DAC中，流下他们第一滴眼泪。

此外，数量众多的援助计画以及每个计画相关的机构与规定，即使是最富经验的官员也会对这个复杂的流程感到困扰。比如说，个人援助计画同时提供救济金与贷款，而中小企业司（Small Business Administration）也为房屋所有者提供贷款（大多数人认为它只对企业提供援助）；如果申请者不适用贷款，他将被转介到个人与家庭救济金补助计画（Individual and Family Grant program），它能提供符合资格的申请者来自FEMA与州政府适度的救济金补助， 但是若幸存者符合贷款的资格，则他将不适用於个人与家庭救济金补助计画。

甚者，大多数来到DAC的申请者，并不了解灾难援助计画的限制。政府机关及志工团体向他们保证：大量的援助已在援助的途中，他们不了解援助计画并非包含所有与灾难相关的损失，而只是为幸存者重建家园与事业提供某些协助，他们仍然必须偿还所有以贷款方式提供的援助。幸存者常常在发现援助的限制与这些限制隐含的意义时，遭受更多的打击。

此外，关於他们何时能够得到经济上的援助，许多幸存者并未得到足够的资讯与正确的时间表，即使援助人员尽了最大的努力，要处理这麽大量的申请仍然相当的复杂与费时。而且，当幸存者努力的补办证明文件以求能符合申请资格时，整个流程就会变的更加缓慢。因为联邦政府及州政府的救灾计画是运用公共财协助灾後重建，因此必须对每一笔费用负责，所有的损失都必须有严谨的证明，虽然有效率的行政程序能够减少申请流程的艰难程度，但是任何对公共财的运用，仍然必须证明花费的正当性。在申请救助幸存者的经验中，这样的流程被称为“二次灾难”。在幸存者由普遍乐观的灾後“蜜月期”，进入充满挫折与沮丧的“幻灭期”的过程中，这个申请流程通常在无意间扮演了一定的角色。　

灾难援助申请中心的心理卫生服务

灾难援助申请中心的心理卫生工作环境

DAC的工作环境与一般心理卫生临床环境有着很大的不同。在DAC里，有相当多的活动与噪音，很多救援计画在DAC都设有代表，而且每个救援计画都有属於它们的工作站、工作人员、文书作业及程序；救援计画的数量，对於幸存者、心理卫生工作者或其他未曾有DAC工作经验的工作人员而言，可能会觉得难以忍受，而且这样的环境以及所必须达成的艰难目标，可能会带给申请者及工作人员巨大的压力。

大多数幸存者不会向驻守在会谈室或心理卫生柜台的心理卫生工作者求助，在大多数的灾难後，心理卫生工作者必须在DAC里巡回，并试着与中心内的幸存者接触。一个安静的房间对於心理卫生工作者与申请者的单独会谈将有所助益；一个心理卫生柜台可用来展示卫教手册、卫教资料及有关心理卫生复原计画的其他资讯，然而，心理卫生工作者不应该驻守在会谈室或柜台等待偶而前来的个案。

DAC高度结构化的功能与程序，对於心理卫生工作者与个案间的互动形成一项巨大的挑战。每一个灾难援助计画都有它们特定的柜台，申请者从这个柜台到下一个柜台，由工作人员与他们会谈，并且协助他们完成申请所需的文书作业，到这儿来的幸存者都有明确的目标，他们将注意力集中在申请流程上，这样的环境跟幸存者的避护所有着很大的不同。在幸存者避护所里，居民有较充裕的时间，工作人员比较容易与他们接触并引导他们参与会谈。心理卫生工作者不想打断或干扰申请的流程，因此他们必须特别注意这个环境的特质，使他们能以一种支持而非干扰的方式与幸存者接触。

在一场大的灾难後，每一个DAC可能都有一位心理卫生主管，他们必须监督并协调DAC中的心理卫生工作者，评估DAC所需的心理卫生资源，并据此安排人力；最重要的是他们必须在人员中纳入具有特定文化背景与语言技巧、以及具备儿童或老年人等特定族群心理卫生专业能力的工作人员。

基本上，FEMA与州政府DAC主管，必须了解并且支持心理卫生工作在DAC中所扮演的角色，心理卫生主管应向这两位主管及中心内所有工作人员，解释心理卫生工作的技巧、能力、角色以及运作的方式，以让他们了解如合适当地运用心理卫生资源。譬如，心理卫生人员与其他驻守在柜台的人员不同，他们必须在中心内巡回，这种工作特质的重要性必须向其他工作人员解释；而心理卫生工作人员所具有的有关监测工作人员压力与提供工作人员压力处理技巧的能力，也必须向他们说明。偶尔DAC的主管无法了解心理卫生在DAC中所扮演的角色，此时州政府的心理卫生主管就必须从旁加以协助，他能与州政府及联邦政府负责个人援助（Individual Assistance）的官员在灾区工作站合作，以利於在DAC中的合作关系。

心理卫生主管可以对申请者及工作人员的心理卫生、DAC环境及整个运作流程中的心理层面，做出相当大的贡献。通常心理卫生主管来自当地，他在为来自外地的工作人员提供有关当地社区及资源的谘询方面有着无法比拟的贡献。若他能成为DAC主管团队中重要的一份子，并且参与所有中心人员的例行会议，整个中心的运作将会更臻理想；然而这样的合作关系可能需要一段时间才能达成。

DAC中的心理卫生介入

心理卫生工作在三个层面上满足DAC幸存者及工作人员的心理需求：群众、环境及个人。

这三个层面在“灾难避护所的心理卫生工作”（第七章）这一章中，已有详尽的介绍，为了避免重复，读者应该回顾该章所提及的心理卫生介入方式，并将它们运用在DAC中。以下的资讯，则仅强调特属於DAC中的心理卫生介入方式。

A.「人」的介入

在DAC中，心理卫生工作者必须关心两个族群：幸存者与工作人员。

关於幸存者的部分，心理卫生工作者必须了解可能影响幸存者心理卫生状态的情境与相关问题，包括灾难所造成的破坏、幸存者所蒙受的损失以及灾难所带来的种种创伤等。他们必须了解，来到DAC的幸存者可能有着不同的情绪状态，从乐观到悲伤、焦虑、易怒等皆有可能；他们也必须了解幸存者来到DAC是怀着高度的期待，而且迫切的需要相关的资讯与协助，他们时常因为文书作业、因为无法备齐必要的证明文件、或是无法得到对於迫切问题的回答、以及冗长的申请流程等，而感到挫折沮丧。他们可能会将挫折感发泄在正在尽力协助他们的工作人员身上。

DAC中的幸存者族群不断地变动，一批申请者完成了申请流程後返家，又来了一批新的申请者。心理卫生工作者藉着经常与DAC主管及工作人员接触来评估幸存者的情况；此外，因为心理卫生工作者与其它的工作人员不同，他们并不驻守在固定的地方，而是在DAC中巡回，观察幸存者的情况，与他们对话，因此他们能够随时了解幸存者的情况。他们希望能够评估任何“特定族群”的需要，并确定工作人员与所提供的服务能够考虑到这些特定的需求。

在DAC中有一个特别的族群蚑衁怐漱p孩，儿童心理卫生专家可藉着投入儿童照护的工作、或提供儿童照护工作者谘询的方式来帮助他们。如果DAC没有提供儿童照护，当儿童感到无聊或烦躁时，父母及工作人员的压力将会大大的增加。心理卫生工作者可与DAC主管讨论这样的情况，协助找寻当地可以提供儿童照顾及娱乐活动的资源；他们还能够藉着在中心内巡回的机会，与带着孩童的父母谈话，询问小孩子的情况，提供有关儿童反应的卫教手册与适当的谘商，以提供对於儿童心理卫生的协助。

心理卫生工作还必须顾及来到DAC的老年人及残障者的需求。体弱的老年人、与有运动障碍、视障或听障的幸存者，可能无法在中心内自由行动，无法听见别人的话语，或是在阅读细小的印刷文字时遭遇困难；此外，他们可能没有足够的体力应付这个冗长的流程。当有这样的情形时，心理卫生工作者可与DAC主管或工作人员合作，提供特别的协助，比如指定志工协助视障者填写表格等。

心理卫生工作者还必须顾及特定种族或文化族群的需求；在理想的情况下，DAC及心理卫生工作者应以幸存者的语言提供服务，而且为他们服务的工作人员最好能与他们有共同的文化背景；若是这样的理想无法达成，至少应有翻译从旁协助，而且要为工作人员提供有关文化敏感度的训练课程，使他们能够熟悉当地族群的文化。

心理卫生工作者可以为DAC的工作人员提供谘商与训练，可能的主题包括特定族群的需求，及如何去处理困难情境的技巧（譬如申请者强烈的愤怒或是醉酒等）。幸存者面对灾难这样“非常态”的情境，可能会有许多强烈的“正常”情绪反应，没有经验的工作人员可能不知如何去面对。有关这些正常的情绪反应，以及何时与如何将有需要的幸存者转介给心理卫生工作人员等事项，可由心理卫生工作者为工作人员提供简短的训练课程。若工作人员能从训练课程中了解怎麽样的互动方式能够提供幸存者协助，与哪些互动方式非但没有助益，还可能适得其反时，他们将能以更有自信的态度面对幸存者正常但却强烈的情绪。训练的课程中可能包括聆听的艺术、避免权威或过度保护的态度、不要承担过度的责任、不要低估个人的感受、避免错误的保证、以及当一个人哭泣时应如何处理等技巧。

如果心理卫生工作者能够被视为团队中值得信赖且必要的一员，他们就可以为工作人员在繁忙的业务运作中，所碰到的压力处理问题提供支持与建议。他们应该特别要求DAC主管，调查哪些工作人员在这次灾难中个人亦受到波及，他们能为这些工作人员提供支持，并确认他们没有因为救难的工作，忽视了自身所遭受的损失。而了解哪些工作人员直接从另一个灾区投入此次的救灾工作，也会有所助益，这些工作人员可能会碰到疲倦、健康不佳及心力交瘁等问题。

因为心理卫生工作人员是在中心内巡回，他们有较理想的角度了解整个工作团队运作的情况，并向主管提供建议。心理卫生工作者还可以针对压力处理提供适当的策略，比如说休息、固定用餐时间、限制轮班时间、休息的需要等。

如果申请者或工作人员看起来特别疲倦或紧张的时候，心理卫生工作者能够提供一段二至三分钟的“充电”（recharge）活动。这个活动可以用小团体的方式，或是在较小的DAC内，可以用整个团队的方式进行；心理卫生工作者向团体成员宣布：他了解中心的业务有着相当大的压力，而且令人疲倦，他将带领大家进行一段可以纾解压力的活动；他请大家站起来，并带领大家进行深呼吸与肌肉放松的运动。一开始他们可能会感到害羞，但一般会对这样的关怀感到感激；这样的活动对於士气的提昇及身体的舒适都有很大的助益，它只简短地打断业务的进行，却可能让生产力更为提高。心理卫生工作者必须要有相当的勇气才能以这种团体的方式帮助其他的工作人员，而且必须事先得到DAC主管的允许。

B.环境的介入

心理卫生工作者应与DAC的主管合作，使DAC的环境能够考虑到幸存者与工作人员的需求。他可以提供有关DAC空间配置的谘询，以求能降低噪音、保护隐私、提供儿童照顾与娱乐活动的空间，并鼓励适当的社交互动等。理想上，还应有一个安静的房间供心理卫生谘询运用。

心理卫生工作者必须确定幸存者已经获得有关心理卫生复原资源的资讯，尤其应提供幸存者有关成人与儿童对於灾难的普遍反应、压力处理、与到哪里获得更进一步的支持与协助的相关资讯。心理卫生工作者可以将这些资讯写在海报上，然後带着它在中心内巡回。心理卫生资讯也应包括在任何有关灾区资源的手册及DAC有关资源的总览表中。

DAC主管必须安排如茶点、娱乐活动、运动及儿童照顾等服务，以协助减轻压力，及提振DAC的士气与活力。这些活动通常由红十字会或其他志工团体举办，如果心理卫生工作者有关於改善活动方式或提供其他活动的建议，他们必须与DAC主管讨论他们的想法。

C.个人层面的介入

DAC中的人数众多，要在其中确认高危险群与需要心理卫生协助的个人，可能相当困难。因为大多数人不会主动寻求心理卫生协助，心理卫生工作者主动的出击与“寻找个案”，是相当重要的方式；而达成这个目标最好的方法就是在中心内巡回（work the floor），随时随地准备工作，对有需要的人进行非正式的观察与评估。工作者可以与幸存者在DAC中较不结构化的区域内互动，如排队时、等待室中、休息区或是儿童照护的区域等；他们可以提供一些实际的协助，如倒咖啡、讲故事给小朋友听、协助翻译等，这些活动提供实际的协助，并且开启了非正式“治疗性”会谈的大门。

在巡回时，心理卫生工作者可以运用其他工作人员，藉以发现需要心理卫生协助的幸存者。如果DAC成员对於心理卫生工作者做为他们团队的一份子能够感到熟悉与舒适，他们将是协助心理卫生工作者与幸存者建立联系的重要“把关人”（gatekeeper）。当工作人员发觉他的个案几乎要发狂时，他可以非正式地请危机处理谘商人员来到柜台，并向幸存者介绍他们是团队中专长於处理灾後压力的成员，心理卫生工作者接下来便可协助幸存者办理申请流程，并且在他离开中心前进行进一步的会谈。相同地，当心理卫生工作者发现在会谈中的工作人员或是幸存者需要协助时，他们也能主动地加入以协助会谈的进行。

心理卫生工作者在协助幸存者办理申请流程，他们不应试图对幸存者解释适用资格原则，因为那是机构代表的职掌（FEMA,1987）。如果工作人员无法完全回答幸存者的问题，他应被转介给适当的主管以获得协助。

心理卫生工作者应与DAC的登记人员维持定期的沟通，因为他们会接触每一位来到DAC的幸存者，关於会引起幸存者心理卫生问题的高危险性情境，包括失去至爱亲人、失去家园、家园受到严重的损毁、失业、或是曾经暴露在创伤的情境、声音或其他经验下等，心理卫生工作者应提供登记人员谘询。他们亦应该要求登记人员为他们转介任何他们觉得需要关心的申请者。

在定期的巡回中，心理卫生工作者可以趁着休息的空档或是业务较不繁忙时，与工作人员谈话，藉此提供支持、鼓励与有关自我照顾的提醒；对於在这次灾难中蒙受损失或是承受较大业务压力的工作人员，他们还可以提供简短的支持性谘商；此外，他们也能在DAC的工作结束时，为工作人员提供分享统整团体。

针对幸存者与工作人员特定的介入处理，在“灾难避护所的心理卫生工作”这一章有较为详尽的讨论。　

摘要

在DAC中的幸存者，都是因为在灾难中承受了不同程度的损失才来申请援助的，对於许多人而言，在申请流程中列举他们的损失会增强他们的悲伤。而DAC的环境，对於幸存者与工作人员而言，都会构成相当大的压力；心理卫生工作人员可以在这样的情境中，贡献他们宝贵的知识与技巧。

本章提供了心理卫生工作者关於DAC功能的介绍，讨论DAC如何成为心理卫生服务的场所，并且就如何针对出入DAC的人员、环境与个人进行心理卫生服务提供了许多的建议。


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REFERENCES AND RECOMMENDED READING

American Red Cross. Providing Red Cross Disaster Health Services (ARC 3076-A). December, 1982.

Bay Area Regional Earthquake Preparedness Project. "Disaster Assistance: What It Is and What It Isn't." Networks:

Earthquake Preparedness News, 5(1): 19-21,1990

California Basic Emergency Plan. Sacramento, CA: 1989.

Drabek, T.E. and Hoetmer, G.J. (Eds.). Emergency Management: Principles and Practice for Local Government. Washington, DC: International City Management Association, 1991.

Federal Emergency Management Agency and National Institute of Mental Health. Student Manual: Crisis Counseling in Emergency Management. Washington, DC: 1987.

Federal Emergency Management Agency and California Office of Emergency Services. Fact Sheet: Disaster Assistance Program Information. Loma Prieta Earthquake Disaster Field Office, Mountain View, CA: 1989.

Myers, D., Zunin, L.M. Stress Management Program After-Action Report. Federal Emergency Management Agency, Disaster Field Office 1008, 1994 Northridge Earthquake. Pasadena, CA: 1994.

　

检核表

灾难援助申请中心心理卫生服务运作流程

灾难前

＿＿＿针对灾难心理卫生服务的计画、角色与职责，训练心理卫生工作人员。

＿＿＿针对灾难救助相关组织：包括联邦政府、州政府以及志工团体等机构、灾难救助计画、DAC的功能与组织等，训练心理卫生工作人员。

＿＿＿提供心理卫生工作人员由紧急救难机构及执法单位所核准的识别证。

＿＿＿先准备好心理卫生支援物资，包括以当地族群使用的各种语言写成的心理卫生卫教手册等，以备灾难发生时紧急反应。

灾难因应

DAC心理卫生主管

＿＿＿报到

＿＿＿与DAC主管会面，重申并澄清心理卫生工作的角色与职责；向其他工作人员解释心理卫生工作所扮演的角色。

＿＿＿听取DAC运作的简报，巡视DAC。

＿＿＿评估有特殊需要的幸存者族群，如儿童、老年人、少数族群与在灾难中经验创伤与损失的人。

＿＿＿评估DAC工作人员与压力相关的需求。

＿＿＿依DAC的需要，安排心理卫生工作人员的工作表。

＿＿＿安排心理卫生工作人员所需的後勤支援（食物、住所、物资、通讯设备等）。

＿＿＿安排一个安静的房间以供心理谘商。

＿＿＿定期与DAC主管、登记人员及工作人员讨论有关幸存者需求与工作人员压力处理等问题。

＿＿＿向每位新加入的心理卫生工作者与其他工作人员，提供有关心理卫生状态与重要活动的简报。

＿＿＿请心理卫生工作者提供个案资料的统计报告，并向心理卫生机构报告个案统计资料与相关支出。

＿＿＿在DAC工作结束时，安排由外来心理卫生工作者所带领的分享统整活动。

DAC心理卫生工作人员

＿＿＿报到

＿＿＿在DAC中巡回，对有需要的申请者与工作人员提供简短的评估、介入、慰问、协助与追踪。

＿＿＿为工作人员提供减轻压力活动、简短的支持性谘商服务及分享统整。

＿＿＿分发以合适语言所介绍关於成人与儿童对灾难的心理反应、自我照护建议及何处寻求援助的卫教手册。

＿＿＿为工作人员提供切合幸存者现况的心理卫生问题之在职训练与谘询。

＿＿＿为心理卫生主管提供有关会谈过的幸存者人数、主要心理卫生问题及处理方式的正确记录。

＿＿＿在DAC主管的同意下，定期及在工作结束时，为工作人员提供分享统整活动。

灾难後

＿＿＿表扬心理卫生工作人员在救灾中所做的贡献，包括那些在医院中留守的工作人员。

＿＿＿为心理卫生工作人员安排检讨会，评估他们在DAC中的工作效率。

＿＿＿依检讨会中意见，修订救难工作的计画、政策与程序。

表一

灾难援助计画

联邦援助计画

灾後居住协助计画：FEMA针对任何因为灾难而使住屋无法居住的家庭或个人提供援助，援助的方式包括提供基金以供幸存者租屋，或为损毁的房屋提供基本的修缮。
个人及家庭救济金计画：在其他灾难援助计画与保险涵盖的范围之外，救济金能够满足符合资格的受灾者与灾难相关的紧急需求及必要的支出。救济金的发放由州政府处理，而经费则由FEMA与州政府共同负担。

房屋及个人财产灾难贷款：由中小企业司（Small business administration，SMA）所提供的灾难贷款，可以协助房屋所有者与租屋者修复或取代因灾难所遭受的不动产及个人财产损毁；而协助处理危屋以避免受损财产更进一步损坏的贷款，可能也包括在内。贷款并没有一定的利率，但会比现行银行贷款利率低。

企业灾後贷款：中小企业司提供企业贷款，以修复或取代受损或毁坏的企业设施、财产、机器及其他设备；可能也对经济损失提供援助。

农牧业灾难贷款：农舍司（The Farmers’ Home Administration，FmHA）提供低利贷款给符合资格的农牧业者，以协助他们修复或取代受灾难损毁的农业财产；贷款额度仅限於弥补必要财产与生产力所遭受的实际损失所需的金额。

其他农业服务：农业部（The Department of Agriculture）经由The Agriculture Stabilization and Conservation Service (ASCS)，提供经费分摊的救济金来进行紧急复原计画，比如农田与牧场毁损物的清除、水库谷仓的修复，与围篱的重建等。
税赋援助：Internal Revenue Service（IRS）允许因意外灾祸所导致的房屋、个人与家庭财产的损失，若无法得到保险的理赔，可自所得税中扣除。
社会安全福利：社会安全部（The Social Security Administration）可以协助加速因灾难而被延误的核准程序，并帮助残障者与幸存者申请社会福利补助。

退伍军人福利：退伍军人事务部（The Department of Veterans Affairs）可以加速有关福利、退休金发放、保险理赔以及退伍军人贷款等资讯的传递。

来自金融机构的援助：属於Federal Deposit Insurance Corporation (FDIC)，Federal Reserve Systems (FRS)，Federal Home Loan Bank Board (FHLBB)成员的银行，可以提供提早领出定期存款，而不需接受处罚的协助。

灾难失业救助：州政府的职业发展部可以提供失业救济金给那些因为灾难而失去工作的幸存者，包括一些自由业者、农夫、农牧场所有者、及其他未包含在一般失业保险适用范围内的人。

州政府援助计画

消费者保护：州政府的消费者事务部及地方的消费者保护机构可以提供消费者相关问题的谘询；当有重建所必须的物品与服务无法获得、恶意涨价及其他不良商业行为发生时，幸存者可以获得协助。这个计画还可以提供有关灾後重建所必须的企业及承包商的相关资讯。
社会服务：联邦的Disaster Food Stamp Program是经由州政府的社会福利部与Individual and Family Grant Program来执行。

住屋与社区发展：这个机构可以协助提供临时屋所需的场地与设施。

保险资讯：可以提供与保险问题有关的协助与谘询，譬如申请遗失保险单的副本与档案及加速理赔作业等。
法律服务：州政府的Bar Legal Service以及地方的法律协助团体可以提供免费的法律服务，包括给予低收入的幸存者法律建议或接受其委任等。这些服务可能包括法律证明文件的补发、权力的转让、合约问题、遗嘱的认证、保险问题及某些有关房屋租赁的问题等。
退伍军人事务：这个部门可以帮助那些接受州政府退物军人补助来购屋、或是从事商业或农业的退伍军人。

税赋救助：州政府税捐当局可以提供有关灾难损失税赋减免的建议与协助。

心理卫生服务：州政府心理卫生部门可以提供地方心理卫生机构建议与协助，以对幸存者提供心理卫生服务。此外还可协助地方机构向FEMA危机协助计画（ Crisis Counseling Program）申请经费。

地方援助计画

临时住屋：可由市或郡的国宅部门（Housing Authority）提供协助。
税赋协助：市或郡的税捐部门可以协助幸存者得到税赋减免。

消费者保护：地方机构可以提供建议与资讯。

公共工程救助：地方的公共工程部门可以协助破瓦残砾的清除。
社会服务：地方机构可与美国红十字会合作，负责食物与衣物的收纳与分配，并维持临时避护所的运作；他们负责执行联邦的Disaster Food and Stamp Program。
卫生服务：市与郡的卫生部门协助处理与灾难相关的公共卫生问题。

心理卫生服务：市或郡的心理卫生机构为幸存者及救灾人员提供主动出击(outreach)的心理卫生服务、教育、谘询与危机处理。他们执行由FEMA Crisis Counseling Programs所资助的计画。

私人及志工援助计画

紧急个人及家庭需求：有需要的幸存者可以获得食物、衣物、避难所、医疗及儿童照护等协助；志工救难组织，如美国红十字会、救难军（Salvation Army）及教会等提供此类的协助。 法律救助：美国律师联盟（American Bar Association）等组织可以为有灾难相关问题的家庭提供协助。
其他服务：地方可能为满足特定的需求而成立特别的团体，譬如为缺水的地区提供洗衣服务等。

lanaxie 发表于 2008-5-23 20:44:16

第九章灾难周年反应：心理卫生的相关问题及介入处理
The Anniversary of The Disaster：Mental Health Issues and Interventions

原着：Diane Myers, R.N.,M.S.N.Monterey, California
翻译：廖定烈,省立八里疗养院

所谓周年，其定义即是过去发生的某个事件或围绕着这个事件的情感再度发生或被唤起。周年也可以是一个重要的日子的纪念或庆祝。

      周年的记忆可以是出现在意识或潜意识的层面，而且是我们的生理、心理、历史与文化的一部份。

周年反应的产生

      从生物学上来说，所有的动物的都对危险的讯息都有着精细调控的警觉性。影像、声音、味道以及其他可能引起一个威胁性事件的刺激，通常都会引发对具威胁的记忆以及对现有的危险的警觉。这样的敏感度可以帮助解释灾难幸存者的「触发反应」（trigger reactions）。凡是可能提醒大家联想起灾难经验的种种情境、景象或声音，都会引起压力反应。举例来说，地震幸存者在有卡车经过、发出巨大声响、震动窗户时，就常常会非常紧张。

      除了对於危险具有急性的警觉以外，动物，包括人类在内，对於季节的变迁都有特殊的敏感度。交配、筑巢、觅食、以及冬眠，都因环境触发──光暗循环、温度以及气味的改变等等而产生。很多古人的传统以及仪式都是依照一年中季节的变换而产生：春天的季节、对收割的庆祝、在冬天一片黑暗的冬至对光的节庆。因此，一年四季的节令及季节的递嬗会引发对某事件的记忆、焦虑感升高、与事件相关的种种感受，此种情形并不令人意外。

许多灾後余生的民众都描述，当灾难发生的季节再度来临时，会出现坐立不安以及恐惧的感觉。举例而言，又一年的风暴季节再度来临时，就会给前一年曾遭飓风侵袭的居民带来焦虑。一位女士的邻居曾在一次大规模的土石流中丧生；她十年後还会述说，自己在每逢下雨时，仍会感觉心悸 (Johnson, 1992)。

在心理学的相关文献中讨论的「周年反应」，指的是个人对重大的失落事件所导致的悲恸没有消散而产生的反应（Cavenar, Spaulding, and Hammett, 1976; Pollock, 1970）。从动力精神医学的观点来看，Szekely (1978)曾描述近亲或密友的死亡、或者其他「历史性」的事件，会导致个人的自我形象修正。此种改变会将事件转换成个人历史的「纪念碑」。这些潜意识的、不受时间影响的、永久的自体再现及客体再现，都有着一种时间的特徵，也就是与盼望或期待相关的感受。Szekely描述了两种会产生周年反应的条件：压力/创伤，以及未完成的哀悼。大灾难中的人们经验到创伤以及重大的失落，这样的灾难就包含了这两种加重周年反应的条件。对於那些在灾难中失去了最重要的东西的人们而言，如失去心爱的人、自己的家、或是所有成长过程中的纪念物等，此种哀悼反应会延续直到周年。要真的能够开始平静地面对过去、转向未来，所花的时间绝对不止短短几个月。Zunin and Zunin(1991)的研究也显示，这些哀恸的人们，其生活在一年以及一年半以後，也仍然会受到重大的影响。

有些人也许会经历到复杂或所谓「病态的」悲伤，其形式是正常哀恸反应的增强、延宕或压抑。在这些个案中，周年反应可以用来当作临床治疗中的契机，使个案得以修通（work through）这些不完整的悲恸(Cavenar, Spaulding and Hammett, 1976; Pollock, 1970)。

对一般正常的人而言，要处理灾难这种异常的情境，周年反应也可以提供一种情绪上慢慢痊癒的机会。个人可以藉着认清、容许、以及注意这些周年反应产生的感受与课题，逐步向前迈向悲痛反应的自然过程。对周年反应的形式上的辨认，乃是人类历史以及文明的一部份。有些周年反应本质上是快乐的：例如生日、结婚、历史事件、以及宗教节日。这类的周年会激发欢乐的记忆及感受。有些周年是纪念的性质，纪念着悲剧性的事件或失落。此类的例子如心爱的人的忌日，或者纪念某次大规模的死亡，例如某某纪念日。

很多文化与宗教都对哀恸与哀悼建立了传统与仪式，其中，第一个周年即是正式的纪念时机。例如，犹太律法就规定了哀悼的各种特定的阶段。对於有关哀悼期间举办婚礼、该显示出多少哀悼的情绪、以及该穿着什麽样的袍服算是适宜，也都有所规定。在很多文化中，死亡一周年就算是哀悼的正式结束。

Pollock(1972)曾假设，文化机制与传统均自对个人精神内在的需求有所察觉而衍生出来，这些均试着透过制度的调节来达成。易言之，宗教与文化中有关哀悼与周年纪念的信仰系统，也是从正常而自然的心理过程中衍生而来。

与文化上对巨大失落所设立的反应类似，大部分遭遇灾难的社区也会发展出正式的机构来纪念事件的一周年或更多年。周年纪念也许会持续举行好几年，端视事件对此社区的意义如何。1906年旧金山大地震的幸存者在每年的四月十八日早晨五点十二分仍然聚会，纪念事件的周年。

灾难的周年反应

并非所有的灾难幸存者都会经历到周年反应。不过，有许多人的确会经历到，而且会受到困扰，因为他们自己并没有预期到此种反应会发生，对此种反应也不了解。对灾难心理卫生的专业人员而言，很重要的一点是要熟悉常常会经验到的周年反应，以便能够事先提供指导，并且教导大众此种反应乃属正常。      

记忆、梦境、与感受

      在1985年Appalachian大洪水周年的那天，有一位老婆婆叙述，在满周年来临前的那几周，她一直无法抛开有关洪水的思绪。她提到自己会想起已经忘却好几个月的事。有些为人父母者会发现自己的孩子会突然开始再度谈论灾难。大人和小孩都一样可能梦见有关此灾难的事，或者其他的恶梦。

      对许多人而言，周年所产生的记忆与感受彷佛历历在目。在1982年加州Marin County大洪水及土石流的十周年那天，消防队长Brian Waterbury回忆自己当年所领导的搜救行动。有接近二十五小时的时间，在寒冷的倾盆大雨中，接近失温的消防队员持续搜寻着一位遭土石流淹没住宅而失踪的女士。回顾当年，他还记得当那位女士的屍体出土时自己胃部痉挛的麻木感。「同一个画面一直回到我心中，即使现在已经过了十年。对我而言，其实就像昨天才发生而已。我仍记得那个场面、那种感受：努力不懈的寻找、希望的感觉，到最後仍然落空。到现在，仍然是心头的伤痛。」(Johnson, 1992)。

哀悼、悲伤与悔恨

      那些失去至爱的人们常常发现，忌日会引发哀恸的情感，以及期盼的感受。有一位Hurricane Hugo的幸存者在风暴周年回忆：「她喜欢骑着脚踏车到店里，骑在我前面。她受不了骑在我後面，所以总要追过我。」「不过从她过世以後，再也没有人骑上那部车了。」他最小的孙女在Hurricane Hugo吹倒输电线路时引发的大火中丧生 (Greene, 1990) 。

Zunin and Zunin（1991）在他们讨论哀悼词的书中，收录了一封爱丽斯公主（Princess Alice）在父亲亚伯特亲王(King Albert)过世的周年写给母亲维多利亚女王(Queen Victoria)的信。

         Darmstadt,    December 11, 1866

亲爱的、尊贵的母亲：

今天早晨我一醒来，第一个念头即是想到你，以及我心爱的爸爸！啊！这个痛苦与愤怒的日子重新回来时，便又打开了这个才刚刚癒合的伤口！就在这个季节、这个落叶满阶、这个寒光隐隐──这种种都提醒了我，想起那个时间！

与失去家相关的哀恸，一样会在周年时被强化。住在临时住宅的居民，可能会经历到悲伤重新来袭，对於所失去的家园以及没有永久安身立命之所而悲伤。

即使是已经重建家园、或找到新租处的人们，也一样会在周年感到失落。有一位火灾幸存者曾提到新家的外貌就和旧家十分神似。不过，他们仍然会到房子的某些角落，期待发现那里以前会有些什麽。在火灾周年的时候，他们特别会回想到曾发生的那些事。

那些被迫迁离的人们可能会经历到强烈的乡愁。「我非常非常想念我的岛。」有一位Hurricane Hugo的灾後幸存者在飓风发生後一周年这麽说。他在飓风过後被迫搬离波立岛（Pawley’s Island）。「以前我知道潮汐如何起落，现在却不然。我也思念每天晚上的月光。我还思念岛上的气味，岛上鲜明的季节变换。」(Greene, 1990)。

人们除了对所爱的人、自己的家园以及社区的记忆和哀悼之外，也同时会因他们所损失的财物而悲伤，特别是珍贵的古物，他们总希望当初能够抢救出来。1990年加州Santa Barbara大火过後周年，一位妇女痛惜自己当初逃出来的时候随身只带着帐单。她深深後悔没有带出就在身边的重要纪念物：家庭相本、圣经、孩子的书、已死的儿子服役时的勳章、祖父的出生证明书、家族的钢琴、陪伴二十七年的圣诞节装潢──这些都是大家在周年时间会想起来的事物。「房子只不过就是一堆混凝土和玻璃。」有一位幸存者於周年时如此回忆着。「但房子是存在着许多记忆的地方…这些记忆就是你真的会十分想念的事物。」(Schultz, 1991)

对部分灾後余生的人们而言，灾後的第一年里，生活实在太忙碌了，没有时间哀悼。在1989年加州Loma Prieta大地震灾後一年，有很多人都表达了对在这一年里偶而出现的悲恸的纾解。很多人都说自己忙着文书工作以及重建的种种实务，因此没有给自己足够的时间去「失望」（let down）而哀恸自己的损失。经过一年之後，事情已经变得比较具体，也让他们有时间来处理自己的感受。「这是大地震之後我第一次能够让自己哭出来。」有一位旧金山大地震的居民在地震满一周年的纪念会上啜泣着说，「我已经麻木了这麽久了」(Seligman, Oct.18,1990)。

恐惧、焦虑与压力

对许多人而言，恐惧与焦虑的症状在灾难後几个月会逐渐消退，直到周年时才又浮现出来。有些人会述说自己重新出现提心吊胆、惊吓反应、以及对安全的过度敏感。

对於曾经受到严重创伤的人而言，恐惧可能在满周年时仍然没有显着消退，而周年时更会加强。一位1990年加州Santa Barbara大火侥幸逃出的一位六岁男童，在一年後每听到警笛的声音总是引发他的恐慌症发作(Schultz, 1991)。在Hurricane Hugo来袭当时，一位母亲必须将全家人都绑在高高的栏杆上以避免被洪水冲走。她的一位八岁的儿子说道：「我到现在还是很害怕，那次暴风我差点就淹死了。我就是忍不住害怕。」(Greene, 1990)。

      北加州的危机谘询服务中心的经验是，在Loma Prieta大地震之後一周年的前後，接到的电话增加。很多幸存者都描述当经过桥梁或高速公路交流道时都会感到焦虑。「大家仍然觉得不舒服；又开始恶梦连连的夜晚了。」有一位灾後计画谘询官员这样说。「他们并不确定自己能够做些什麽。他们觉得自己更加脆弱。」(Seligman, Oct. 17,1990)。

挫折与愤怒

      周年反应也会重新唤醒悔恨及愤怒的情绪。有一位洪水的幸存者在周年纪念时做了如下的评论：「我一直想到那些不公平的事。」灾後余生者会回忆起那些使人不快的事、所损失的事物、他们生命中所浪费的时间、重建过程中与官僚方面打交道所受的挫折、或者对於重建与疗伤止痛过程的不耐。许多家庭在满一周年时仍未能重建起来。1990年Santa Barbara大火後，有将近一半房屋受损的屋主在满周年时仍未提出房屋重建的申请表（Scultz, 1991）。1991年在加州East Bay 一场风暴性大火後的统计，在Berkeley，满一周年时只有12％被毁的家庭正在进行重建，而没有任何一个家庭完成重建(Wee, 1992)。一位红十字会的工作人员评论加州Loma Prieta大地震後一年的Santa Cruz的压力时，这样陈述：「一年来大家都过得很奇怪。大家都明白，一年就这样过去了，而大家都没有恢复过来，经济上如此，心里上亦然。」(Samuelson, 1990)。对有些人而言，周年时的抒发，是寻求心理卫生人员谘询与支持的动力。灾难心理卫生计画常常报告在周年时谘询电话有增加的情形。

      劫後余生者也可能会感受到愤怒与悔恨，因为自己的损失，也因为自己没有能力重新建构生活，或弥补损失而产生此种感受；这种无能为力可能是真实的，也可能只是想像。一位九十一岁高龄的女士，其住宅在1989年加州Loma Prieta大地震中夷为平地。她结褵五十年的丈夫在地震过後不久即过世。在周年时她回忆：「我的丈夫无法忍受这一切。对他而言这些都太过份了。令人震惊的一切、失去了事物、不知何去何从、以及不知如何填满新的空房间，他需要去选购新家具、运到这儿来，问题重重。我们得要更换每一样东西：灯泡、烤面包机、每一样东西都需要花脑筋──这些都令人绞尽脑汁。先前三、四年他本来有潜伏性白血病，病情还算稳定，但从那次以後病情就恶化了…我们本来过得很好。地震根本不在我们预料之中…我们失去了一切。」(Drewes, 1990)。一位Santa Barbara大火的幸存者谈到，他的生活本来有很多目标，在大火发生那一年他应该去做很多其他的事情，而不是浪费时间在重建房屋、选购厕所及浴室的建材。对一对住在Santa Barbara的夫妻而言，大火一周年带来的是一种挫败感。他们对於是否要重建自己的房子意见不同。太太希望搬离伤心地，而先生则坚持要原地重建。经过一年之後，重建的进度远远落後他们的邻居，有一部份原因是在重建的每个过程中他们俩意见一直不同。夫妻的关系越来越恶劣，彼此都责难对方制造问题。女方觉得孤独、悲伤、及忧郁。男方则选择退休，除了重建新房子之外几乎什麽也不做了。

逃避

      很多灾後幸存者对於周年纪念所带来涤清情绪的泪水、纪念活动、回顾、以及同舟共济感是很欢迎的。不过，有些幸存者会藉由当作没事发生一样，来「避开」（ward off）令人触景伤情的周年反应。有一位年轻人在1989年加州大地震之後失去了父亲，有人问他在周年时打算作些什麽。他的回答是：「我认为纪念一个地震一点意思也没有。」(Chiang, 1990。即使大家喜欢把周年当成「只是个寻常的日子」，不过教育大家有关自己或亲友常见的周年反应是很有用的事。因为有了这样的教育，当周年反应发生时，他们就不会觉得惊讶，或是觉得「挫败」（setback）。

反省

      灾後的复原牵涉到好几个层面：身体上、情绪上、以及心灵上。对大多数的人而言，周年乃是一个复原过程中的地标。人们需要时间来将这种重大事件整合至个人的生活经验中。在一周年的时候，很多人都已经有足够的时间来发展出对此事件的看法，以及在他们的心目中、生活中的地位。

藉由对灾难的回顾，幸存者经常遭遇到这个萦绕不去的问题：「如果我必须再次经过这一段，那麽我的作法会有何不同？」他们经常藉由这样的回顾，期望能帮助那些同样也遇到类似问题的人们。幸存者一致赞同的是，事先应该有所准备。他们会讨论从家里以及邻近环境移除哪些危险的事物。他们强调要适当地投保，也推荐为了保险的关系，将每个房间录影，甚至包括抽屉与柜子。幸存者也强调准备安全装备以及灾难来临时的补给。他们强调对於最重要的文件及照片应该要准备备份，并且不要储存在同一个地方。他们也一致同意要把照片与值得纪念的物品放在家中的同一个地方，以便能够迅速带走。而且他们也一致建议，万一灾难发生，应该如何撤退，如果分散的话，应该在哪里会合，家庭成员应该有个计画。

许多人也反省到，虽然有着这麽多的创伤与失落，他们的生活仍然有值得庆幸的改变。灾难可以让个人对价值与信仰重新做评估。许多人可以辨认出自己所克服的挑战，而且能够欣赏自己的勇气、精力、耐力、以及寻求资源来解决问题。幸存者会感受到更深刻而且更有意义的人际关系。在地震的周年纪念前夕，人们会达成一个重要的阶段：不再把自己视为「受难者」，而是把自己看成「幸存者」。

「这次灾难夺走了我的历史与我的生命中的一大部分，而这种事情你没办法在一年之内重建完成」，有一位1990年加州Santa Barbara大火的幸存者这麽说。不过，他说他同时也对自己有了新的看法，对於生命中何者重要也有了觉醒。「这次的事件的确会让我去检视我以前到底是怎麽过生活的。它放大了某些事，让人发现真正的需要并加以修正。我的生活真的有了转向…没有这场火，我所拥有的可能还不到现在的一半。」他是一位电影制片家兼艺术经纪人，从火灾中得到灵感，拍摄了一部纪录片记录大火与幸存者。此部影片於灾难周年时在地方上的戏院放映，以感谢红十字会的赞助。直至目前，此部影片已经赢得两项大奖。

另一为幸存者反省灾难前以及灾难後自己的邻居关系：「在大火发生之前我们的关系并不密切。」有一次在周年纪念时，自己住家的街头宴会上他说道。那条街事实上已遭摧毁，当很多家庭等待重建时，邻居们就聚集在一起，一边回忆，一边分享着一个蛋糕，上面装饰着残砖破瓦和一个烟囱，冒出彩色的云朵状的炊烟。「这是火的最美的一部份。围墙倒塌，而我们变成了好朋友。」(Malcolm, 1991)

周年时的回顾常常成为复原过程中的一个重要地标。它可以使人对此事件有更鲜明的观点，在心目中及生活中也能为其找到一个位置。他使人们能够回头看看过去一整年，见到自己走了多远、克服了多少困难。周年也是一个使人看到自己内在的时机，看见自己的勇气、精力、耐力、以及如何寻求资源来解决问题，以及彼此终於都能完成复原的过程。周年是一个契机，使人环顾四周，珍惜所爱的人以及朋友，在灾难中帮助他们一路走来，癒合心中的伤口。周年也是一个机会，使人展望未来。在周年逐步逼近时，大部分的人们都能认清自己已经达成了重要的阶段：不再把自己视为「受难者」，而是把自己看成「幸存者」。

周年反应的介入与活动安排

   灾後周年心理卫生活动的安排有以下目标：

1.教育幸存者有关一般常见的周年反应。

2.帮助幸存者承认并讨论自灾难发生後或周年所提及，尚未解决的感受与议题。

3.鼓励幸存者以迈向痊癒的另一步骤及结束灾难经验的机会，来回顾周年。

4.允许幸存者思考灾後生活的改变、渡过过去的经验展望未来、激发胜利感及幸存的意义。

5.教育未直接受灾的人们关於可能发生在幸存者身上的灾後反应，并鼓励对幸存者主动接触及提供支持。

社区教育

至少在周年纪念日的两个月前，心理卫生方案便应该开始为周年纪念计划活动与介入方式，许多重要时候，社区活动可能是纪念、演出、研讨会等等。

周年时对幸存者心理及情绪上的冲击可能会相当强烈而且非其所预期的。周年前一个月开始，对於周年反应的大众教育便应该开始。预先的指导、正常化与支持，可以大幅减少周年反应所引起的焦虑。教育可以帮助幸存者了解，这些「余震」并非复发，而是康复过程中自然而正常的一部份。通常，人们会因为周年时引发的强烈情绪觉得困窘及不舒服，他们需要再保证这样的感受是正常的，心理卫生工作人员可以强调人们持续地彼此接触、给予支持与勇气的重要性。教育也可以帮助大家计划周年及希望怎麽渡过这一天。鼓励人们谈论他们对於灾难，曾经想过、感觉过、关心过的记忆是有帮助的。对心理卫生工作人员而言，很重的一点是鼓励每个人看到、表达及欣赏他们自己生存的能力及成果。尽管他们仍有很多生理及情绪上的重建工作尚待完成，幸存者也已经勇敢地走过漫长而痛苦的一年，帮助人们寻找实际而乐观的未来是很重要的。

媒体是教育大众关於周年反应很有用的工具，在大规模灾难的周年纪念时，媒体通常会重提灾难事件。他们通常会提供一个回溯的观点，来看冲击过後的这一年，受创的人们和社区在复原的历程中已经走了多远。媒体的周年报导此时不仅充满着对过去的印象，同时也对未来预测。有时候，媒体的报导会再度引发对灾难的反应及感受，有时最好是限制曝露在这样的环境下，特别是对年幼的儿童而言。然而，媒体对周年的关注提供灾难心理卫生人员一个自然地教育机会，心理卫生工作人员可以利用这个机会劝服新闻通告、新闻讨论、或采访关於周年心理层面的议题。

另外，可以制作传单及手册发给社会大众。这些资料可以提供一些资讯，关於常见的周年反应及建议因应之道，同时也可人们鼓励将周年反应视为迈向疗癒的一步。此外，特殊的教育资料、谘商及训练可以提供给机构以协助幸存者，如教会、医疗院所、或是灾难之相关单位。例如，对於儿童所建议的纪念活动之书面的资料可以送给学校及家长。

危机谘商与支持团体

    灾难心理卫生危机谘询计划经常表示，在灾难周年的前後一周，谘询电话及接案电话来电数明显增加。许多打电话来的人希望从电话谘询、教育及支持提供他们对於周年反应的了解，几乎所有的电话都反应了这样的需求。对其他人而言，周年反应提供一个长期谘商的动力。

    对於已经开始进行个别谘商或支持性团体的人而言，可以告诉他们常见的周年反应，并提供一个对於周年的想法与感受的讨论机会。有些时候，灾後的支持或复原团体已经开始引导周年纪念或活动，如特别的会议、百乐餐会（potluck）、纪念碑等。某一场山难後，有许多人失去了居住的家，一个支持性团体引导一场特别的「丧礼」，在每个团体成员以前的家的位置上进行。这个仪式帮助每个人的失落可以正式地告一段落。

纪念活动

    周年会造成复杂的记忆与悲伤反应、反省与回应、释怀与自豪自己已经活过这第一年。许多人会选择个别性、大众活动或仪式性地庆祝灾难周年。

    心理卫生人员在促进这些仪式或典礼时可以扮演重要的角色，因为这对於劫後余生的幸存者有相当重要的治疗力量。政府官员可以请心理卫生人员协助计划或执行纪念活动。假使没有计划举办关於周年纪念活动时，心理卫生方案可以对个人、团体、及社会单位，提供领导者、谘询相关合适的纪念活动，以促进个人及社区疗癒。

私人纪念

    人们可能会发现，他们会重复回想灾难发生的那一天－发生了什麽事？他们做了什麽？有什麽是他们没有做的。许多人会追忆他们的朋友或家人，说「那时候我们是在那里」关於发生在他们身上的故事。

    许多曾经经验相当悲伤的失落的人，会选择在记住这个非常私人的日子。那些失去挚爱的人们，可能会到墓地看看，或是到过去曾与挚爱共有的特别的地方旧地重游。他们可能会希望写封信或是一首诗给已经离开的人，特别是觉得他们的关系仍存有「未竟事务」「unfinished business」时。

    有些人会拖延回到他们曾经失去的那个时间点。「这是多麽创痛的经验！让我不愿去回想。」一位加州Loma Prieta大地震的幸存者在第一个周年纪念时这麽说道。「然而，我只是想我是在那儿的。」她曾经搬进一栋公寓，而那栋公寓被地震从四楼摧击成只有一楼。少数过去曾居住在那里的人，在一年後正好是傍晚五点零四分时，回到那里，在地震发生的时刻，共饮香槟并永志不忘这场地震。他们之中有些男人用堆土机清除了他们的房子，好让他们有时间取回有价值的财物，而公共工程部门的督导无意中看到这个破坏行动，他说，「这些人是其中的一群幸存者。」「没有任何人，只有我自己在过这个周年纪念。」隔壁的另一位心情更郁闷，他曾是这里的居民，带着花来追忆他三位邻居，包含一个三个月大的小婴儿，他们在这场地震中丧生（Walsh,1990）。

在Santa Cruz 山区，有许多人以徒步至地震震央为纪念方式，私下怀念在冲击中受难的人。一位幸存者说，「这看起来似乎是最好的地方，来纪念去年所发生的事及每一个人曾是如何努力的，尤其，这是起因於大自然的运动。」

公开纪念

心理卫生方案可以提供计划活动的团体领导者或是谘询相关适合的社区纪念活动。此外，心理卫生也可以参与纪念活动。心理卫生工作人员可以担任演讲者，提供传单和手册，或只是出席表扬及支持幸存者。

大部分会举办公开灾难纪念仪式有两个特定项目，包括纪念丧生者及表彰和颂扬英雄事蹟、优点并怜惜在复原过程中明显表现出力量的人。公开的纪念仪式让幸存者感动流泪、相互拥抱且在高兴中夹杂着悲伤，个中滋味只有灾後幸存者能真正地体会（Figueroa,1990）。

纪念的情况通常需要到收集灾难发生的画面或其他合适的地点，如葬身处或记忆中的遗址。幸存者可以引导一些协助，演讲、唱歌或读诗，人们可以带着蜡烛和花来参加。通常，在冲击发生的时间是沉默的时刻，教堂的钟声可能会响起；在纪念军人的牺牲时，会利用鞋底敲出旋律；建造纪念雕像或匾额纪念逝者，或植树。

表扬英雄事蹟或市民的贡献的活动亦经常进行。在大规模、社区范围的事件，市长或其他政府官员可能会演讲，回忆并赞扬提供协助的人。社会大众亦经常表扬他们的耐性与工作的辛劳，因为事件而拉近彼此的距离。在1989的地震周年纪念，San Francisco 的市长在Ferry Building 对参加纪念仪式的群众演讲，建筑物顶显眼的旗竿已经在那次的地震中毁坏且无法使用，「全市的灯都熄灭了，可是，社会所有的人灵魂的力量仍然闪耀着光亮，全世界的人都看到了，这不是San Francisco在自我夸耀。」在傍晚五点零四分时，地震发生的那时刻，所有钟塔的钟都开始响起，美国国旗也在地震後首次在那个旗竿上升起。

在Santa Barbara Painted Cave 大火後的一周年纪念，灾後幸存者故事的纪录片在地方戏院中上映。那个晚上由影片制片人和灾难心理卫生灾难复原计划共同赞助。这个活动让所有参加的人非常感动，心理卫生工作人员也在影片之後的接待会对参与者提供支持和非正式的「分享统整」。

在周年纪念的聚会里，许多单位和机构都会表扬其工作人员和志工在灾後复原工作中的贡献，有些时候，也会给予一封极为感激的信函、证书或纪念品。在Monterey ，Loma Prieta地震後，加州红十字分会以个别题名的证书表扬他们的志工时说：「你们证明了有一个力量跟大自然能相抗衡：人的本质（Human Nature）。」

社区活动

    除了纪念的聚会外，有些社区赞助其他的活动来准备周年，并集中焦点在社区疗癒上。根据消防部门、红十字会、紧急事件处理单位及心理卫生单位的证明及讯息表示，有些地区有灾难周年准备上的恐惧。艺术、摄影和写作创作节目，或内容集中在社区的「之後与现在」（then and now）的活动都已举办过。Santa Barbara大火後的一周年，在社区活动中心举办一场火灾的摄影佳作展。在Berkeley，加州大火复原方案赞助一个地区性的展示会，描述1999年East Bay火灾的儿童艺术创作。有一个纪念日命名为「透过我们孩子的眼」（Through Our Children’s Eyes），展示一些述说着孩子的治疗过程的艺术作品。

    在北加州的一场土石流的灾後十周年纪念，该地区举办了一场回顾展，展示了灾难发生以来的照片、幻灯片、文章及纪念物品。此外，有一位该地的消防队员Ball正式颁奖受证为救灾志工，由政府主管部门及地方红十字分会共同授与。

回顾分析

灾难周年时，经常会举行正式的会议、座谈、以及教育性的演讲，以检视相关问题以及「从中汲取的教训」。这些会议由负责救灾的紧急处置机构或专业团体举办。心理卫生灾後复原计画之人员也可能被要求参与此项计画。不过因为灾难心理卫生是一个相当新的领域，因此我们可能是需要先进行宣导，以便在这样的会议中能将心理卫生的观点预先纳入。

      心理卫生机构本身也可能赞助此类研讨会，以检视从灾难中逐步复原的各个面向。在1991年East Bay大火满一周年时，Berkeley的心理卫生服务当局以及Alta Bates医学中心共同赞助一场名为「灾难：心理反应及复原」的研讨会，有数百名来自受灾社区的相关人员参加。主题包括对灾难的各种心理反应模式；灾难期间及灾後的心理卫生介入；对儿童的介入、表达及研究；身体受伤後复原的心理学面向；对治疗者的治疗；重大事件压力的分享统整(debriefing)；火灾受害者梦的纪录研究；以及创伤的心理冲击对人际关系的影响。

      加州Berkeley大学的心理卫生中心谘询及心理服务部门，也赞助了一场类似的演讲，对象为受到大火影响的教职员及学生。研讨会名为「当灾难发生时：从个人灾难及社区灾难中复原」，讨论的主题为灾难对个人及社区的影响；人际关系如何受到灾难影响；大火後社区重建的问题；创伤中个人的复原；帮助儿童从灾难中复原；以及运用说故事作为治疗工具等等。      

危机谘商计画的终止

在灾难满一周年时，大部分的危机谘询计画都渐渐迈向尾声。工作人员也许在周年时会觉得有罪恶感，尤其在周年时又唤起许多人的感受，却在此时终止计画。他们也会面临有关计画终止的自身感受的问题，而且对有些人而言，计画结束就代表失业。有一件重要的事是，应该对工作人员提供规画的会议、分享统整、支持、以及给工作人员有机会在这个重要的时刻表达自己的情感。在终结服务的时刻，对工作人员提供谘询以及督导也会有所帮助。同时也必须讨论需要继续协助的个案如何给予适当转介等等问题。

      对计画的终止以及对将来的规划，以规画将来的灾难心理卫生因应行动时，有一个重要的部分是要对此次计画所成功的部分、遭遇的问题、以及此次所学到的教训将来应如何改进。

总结

灾难的周年，会引发幸存者各种不同的感受及反应。如果有人没预期到这种反应可能出现，则这些反应就可能造成困扰。本章讨论常见的灾难周年反应，以及多位受害者如何经验到这种反应。也讨论到周年时安排的活动及适当的介入。灾难周年对个人以及社区都是一个重要的时刻。心理卫生人员在社区活动中的领导及参与可以帮助使周年反应成为迈向伤痛痊癒的一大步。

         REFERENCES AND RECOMMENDED READING



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检核清单

灾难周年时的心理卫生活动

周年来临前

________在灾难心理卫生教材的书库中应纳入有关周年反应及介入措施的小册、传单、以及教材

灾难复原

________对心理卫生工作人员提供周年反应的相关谘询及训练

________周年来到前的两到三个月前，开始计画周年的活动及所需材料。

________运用媒体以提供周年反应的教育及加以常态化；运用新闻稿、记者会、专访、或文章及报导小故事等

________出版并散发小册、传单，以宣传正常的周年反应及处理方式。

________对提供服务给幸存者的机构如教会、学校、诊所、老人服务中心、灾难处理中心等，提供教材、谘询、及训练。

________准备足够的人力以应付周年来临前数周即可能逐渐增加的求助电话，直至周年为止。

________确定危机处理者及支持团体的领导者有能力提供周年相关的预先指导以及适当介入。

________协助社区团体计画并进行适当的纪念活动或其他。

________参与正式的会议、座谈以及教育研讨会。

灾难後

________对周年相关的活动中的心理卫生人员角色，进行正式的检讨。

________根据检讨的建议，修正灾难计画、策略以及流程。

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