我们在马拉松赛跑----芭芭拉•迈克克拉蒂的案例

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芭芭拉·迈克克拉蒂(BarbaraS．McCradY，1946一)美国新泽西州立鲁特格斯(Rutgers)大学应用和职业心理学研究所心理学教授，新泽西医学和牙科学大学精神病学：临床教授，鲁特格斯酒精研究中心临床主任，鲁特格斯大学临床心理学系博士研究生临床培训项目主任，美国心理学会(APA)特别会员，美国国家酒精滥用和酒精中毒研究所(NIAAA)博士前培养合格认证中心主审官，从事酒精和药物滥用研究工作25年。

    迈克克拉蒂教授1969年毕业于普度(Purdue)大学，获生物科学理学学士学位，1975年毕业于罗德岛(Rhodelsland)州立大学，获临床心理学博士学位。在酒精研究中心，迈克克拉蒂教授主要从事一些临床性的实验研究，她的临床兴趣和主要的研究工作是对酒精滥用、酒精依赖和酒精中毒患者进行评估和治疗，对因过度饮酒产生的婚姻问题进行行为治疗，探索如何发挥家庭成员和其他的社会支持系统在患者治疗和康复过程的作用，在与患者接触过程中侧重于认知行为疗法。此外，她还从事酗酒者匿名协会和其他的自助团体、女性酒精中毒患者的一些特殊问题的研究。她的研究从1979年开始得到了美国国家酒精滥用和酒精中毒研究所和美国国家药物滥用研究所(NIDA)的资助。由于成绩显著，1997年5月获美国国家酒精滥用和酒精中毒研究所颁发的优秀奖；1999年11月获医学教育和研究协会颁发的贝蒂·福特讲师奖。

    迈克克拉蒂教授发表科学论文、专著150多篇(本)，同时兼任好几个杂志社的编辑。对酒精中毒感兴趣的同志可以查阅牛津大学出版社出版的迈克克拉蒂与伊丽莎白·艾普斯坦(ElizabethEpstein)合著的《成瘾问题研究综合指南》(Addictions：AComprehensiveGui&book)(1999)；迈克克拉蒂教授在成瘾问题方面的专论《有关酗酒者匿名协会的研究——机会和选择》(Research OnAlcoholicsAnonymous：OpportunitiesandAlternatives)和《成瘾问题研究和治疗的年度回顾》(AnnualReviewo／AddictionsResearchandTreat·ment)。

                                             (余圣陶)

我们在马拉松赛跑

生活中的一家子

男，32岁，已婚，由于习惯性过度饮酒问题被妻子强行拉到心理

    卡尔，高中毕业，是个木匠，中等身材，金黄色头发，比较瘦，但是微微突起的“将军肚”还是比较显眼的。妻子玛利亚，高中毕业，32岁，是个专业美发师，中等身材，有一头乌黑亮丽的秀发，但是特别地胖。夫妻俩都很整洁，非常讨人喜欢。卡尔和玛利亚相互认识已经十二年了，恋爱七年后终于走进了婚姻的殿堂，现在他们有两个小男孩，3岁的约纳森和2岁的马克。

    卡尔和玛利亚都来自完整的家庭，尽管卡尔的父亲在几年前就去世了。卡尔的祖籍是波兰人，玛利亚的祖籍是意大利人。

    到门诊治疗时，卡尔和玛利亚因为卡尔的饮酒问题已经分居五个多月了。卡尔住在他妈妈家，而玛利亚则带着两个小孩在一个很穷的街区租了一个单间住了下来。

    卡尔在一个木匠工会里工作，他现在没有工作。因为在他看来抚养玛利亚和孩子的生活方式不是他想要的，为此玛利亚曾经提起诉讼要求离婚。如果卡尔在一段时间里没有工作，他将可以从工会的养老基金计划中领取一笔可观的生活费，他认为这是一种最容易的赚钱方法。卡尔偶尔也通过私下交易的方式打零工赚点钱。玛利亚现在也没有工作，她必须留在家里照顾两个年幼的儿子。她原先这样想，她出去工作而让卡尔呆在家里照看小孩，但是事实上卡尔不愿到玛利亚的住处来照看儿子。现在玛利亚和两个小孩依靠社会福利过日子。玛利亚非常关心卡尔的饮酒问题，认为这是导致他们分居的主要原因。

饮酒经历

    在过去六个月中，卡尔几乎每天都喝酒，唯一没有喝酒的一天是在看守所里度过的。一天晚上，他和朋友喝醉了酒，决定以最好的方式——强行闯入某店取得一些他们想要的比较好的木匠工具，被当场抓获并关押了一天。他喜欢喝啤酒和伏特加酒。根据他的自我报告，他最多的一天喝了32杯，平均每天喝1卜12杯左右。

    卡尔报告说，从高中时起就开始饮酒，在25岁那年就因饮酒过度而出现了麻烦事，此后麻烦不断。三次酒醉驾车被捕，其中两次发生在来门诊的这个月内；一次由于人室盗窃被捕；工作期间醉酒被上司警告过多次；与妻子关系出现危机；忽略了作为一个丈夫和父亲的责任。他由于过度饮酒出现过多次昏厥现象，并有许多对酒精的身体依赖的症状：晨饮、没有酒喝时感到非常的恐慌、一天到晚酒不离身，但是他自己却说自己从来就没有过酒精戒断的体症，也没有身体健康和情绪方面的问题。当我们问及他的治疗目标时，卡尔说任何时候他都能做到放弃饮酒，只要他想这么做，但是他根本就不想放弃。在他看来，最理想的目标是减少饮酒量，达到适度饮酒的目的。但是玛利亚却坚持要达到彻底戒酒的目的。最后卡尔也愿意朝这个目标努力。

    夫妇俩认为，导致卡尔过度饮酒的最重要因素是环境，如酒吧、家、不去工作的下午、庆祝会、与几个同样酗酒很厉害的朋友聚在一起。第二个重要因素就是夫妻关系，如卡尔所说，争论、感到愤怒、被玛利亚唠叨或两人在一起比较快乐时卡尔都想喝酒。另外一个他们关心的问题是，卡尔和玛利亚都提到的，生理方面的原因，特别是焦虑、烦躁和疲劳。

    当卡尔和玛利亚呆在一起时，当孩子们上窜下跳表现非常活跃时，当他想离开他们去某个地方时，他会变得非常的坐立不安和易激怒，这个时候就想用酒精来减轻自己的焦虑和不安。当玛利亚提醒卡尔他曾经做过的承诺，如把他家里的一本书带给她等，或者设法让他承担一些生活中的责任，或者当卡尔感到自己被欺骗，即使玛利亚没有明确说什么时，他都想通过喝酒来消除烦恼。

    玛利亚也经常查问卡尔的行踪，威胁他，或者请求卡尔不要喝酒。玛利亚采用了一系列的消极方式来应对卡尔的饮酒行为，如与卡尔分居、求助警察、拒绝性生活等。与此同时，玛利亚也做出了很大的努力支持和鼓励卡尔戒酒，比如说做一些令卡尔开心的事，说一些他们俩可以快乐享受的经历，如果卡尔不喝酒的话。

婚姻关系

    玛利亚比卡尔更关心他们之间的关系，寻求分居就是佐证。除了关心和在意卡尔的饮酒问题外，玛利亚还对卡尔明显的不负责任表示不满。她说卡尔不愿意工作，不愿意照看小孩，依赖母亲。因此，玛利亚认为卡尔无论在物质上还是在精神上都不是一个可以依靠的丈夫。玛利亚还报怨他们俩的角色分工。她感到卡尔老是对她指手画脚，玛利亚自己也默认了卡尔所作所为，但是这样做的结果却是玛利亚的生气和怨恨。另外，玛利亚对卡尔的母亲也有意见。她说他的妈妈对他的问题采取纵容的态度，对卡尔也没有任何的要求，这加剧了卡尔的问题。

    玛利亚回忆起她和卡尔第一次约会的情景。他俩一起喝酒直到很晚才回家，骑着摩托车，玩得非常痛快。从此他俩决定“继续往前走”并想“有所成就”。

    卡尔与玛利亚相比，对婚姻的关心少得多。他不喜欢玛利亚对他唠叨个不停，讨厌她谈论他的饮酒问题，说“如果妻子不是玛利亚的话，我将不会有饮酒问题的存在”。他也很讨厌玛利亚总是谈论他的身高问题和对他饮酒态度的变化不定。

    通过观看他俩在一起活动的录像片，我们发现夫妇俩存在很多的交流问题：频繁地打断对方、不听对方的意见、经常带着笑脸讥讽对方，令人难以理解。玛利亚报怨说自己的责任太重，卡尔却责怪玛利亚没有履行她的责任，尽管他自己拒绝承担任何的责任。

    尽管有这样那样的婚姻问题，夫妇俩还是彼此喜欢对方的，能在一起从事许多活动，如钓鱼、与孩子到公园游玩等，并且有良好的性关系。玛利亚是这样评说他们的关系的，“当我不需要任何东西时，我们能很好地相处。”

行为模式

卡尔已经发展了非常明显的酒精耐受性和酒精依赖，他现在的饮酒量日渐增加。卡尔说，酒能带给他很多的好处——酒的味道，喝酒的感觉，喝酒的那种场合，喝酒时那种放松的感觉。尽管经过长年累月的积累，卡尔由于饮酒也带来了很多的负面结果，但是这些负面影响从来就没有影响卡尔对自己和对酒的看法。在卡尔看来，加在他身上的那些消极影响不是来自酒精，而是来自警察、工作、上级和妻子玛利亚。

    另外，卡尔在生活的许多方面对他的行为都不负责任。当他不工作时，他可以住在母亲那里，没有饭吃时，母亲会为他着想，他母亲简直就是他的保护伞。当妻子玛利亚要他做一些他讨厌的事时，他要么逃避，要么不予理睬。在某种程度上说，他俩的不同心理发展阶段加剧了卡尔的饮酒问题。玛利亚正准备以更成熟的心态来承担日益增多的责任和制定长期的目标；而卡尔则相反，想继续维持二十几岁时的生活方式和行为模式。

    尽管卡尔将他的问题归咎于别人，尽管卡尔逃避责任和否认饮酒的不良后果，妻子玛利亚、儿子约纳森和马克在他生命中还是非常重要的，他不想失去他们，由此他才来到心理门诊室要求治疗。但是他并不想按照妻子的想法改变行为。在玛利亚看来，要成功地维系他们之间长时间的婚姻关系，卡尔就必须进行很多行为上的改变。

    玛利亚只知道用唠叨和批评的口头方式来得到她想要的东西。玛利亚的一些行为无意中强化了卡尔的饮酒行为，如不断与卡尔联系和接触，积极的相互作用，同时又在其间夹杂着一些令人反感的消极话语。玛利亚把她自己的快乐与卡尔绑在一起，说“除非卡尔停止饮酒和承担一些责任，我才会出去工作，才会减肥”。

    作为一对夫妻，卡尔和玛利亚缺乏讨论问题的言语技能。他们的沟通和相互作用可以概括为逃避责任、缺乏同情和不必要的控制。

治疗的准备阶段

    在整个评估阶段的最后，治疗师对他们说：“我要求你和玛利亚一起接受治疗，这是因为，你知道，饮酒问题已经影响了你生活的方方面面，包括你的婚姻和你的家庭。玛利亚，从你的话语中我得知，你用了很多不同的方法来应对卡尔的饮酒问题，并且时常感到愤怒和沮丧。也就是说，你很想帮助卡尔，但是卡尔，每当玛利亚说起你的饮酒问题时，你都感到很气愤。那么在整个治疗过程中，我们将关注你的饮酒问题，看看玛利亚是怎么样应对你的饮酒问题和你们俩是如何相处的。玛利亚，你们现在已经分居了，并且你很在乎你们之间的关系，因此在治疗时我将提供给你们一些改善交流的方法，要求你尝试讨论问题及和睦相处的一些新方法。”

    “总之，在治疗时我们将集中关注下面三个问题——卡尔的饮酒问题，玛利亚怎么样应对卡尔的饮酒问题才对你俩都有好处以及你们俩的相互关系。”

    就像一开始一样，卡尔的目标是适度饮酒，但是玛利亚强烈要求卡尔戒酒。因为卡尔长期以来养成每天饮酒的习惯，并显现出对酒精的耐受性，我认为卡尔在没有外界力量的协助下不可能达到完成戒酒的目标。因此我与他讨论了在医学监督下进行戒酒的可能性：“卡尔，我担心只靠你个人的努力将很难完成戒酒的任务，你每天都喝酒，并且已经有瘾了，而且要是没有酒你就会感到恐慌，所有这些告诉我，你‘爱’上酒了，在缺乏酒精刺激的条件下你的身体将产生强烈的反应。要成功地度过整个戒酒计划的头几天，最容易的、最简单的方法就是参加一个医院的戒酒活动，我希望你考虑考虑。”

    卡尔对住院治疗的想法反应非常强烈，他害怕那种“被监禁”的生活，说“如果那样的话，我将会发疯的。我不能容忍人身自由被限制的生活。24小时后我就会离开那种鬼地方的。这不是一个好主意。”

    既然卡尔不同意，那么我们只好共同制定一个令双方都满意的达到戒酒目标的行动计划。这个计划分为两个主要的部分：一是卡尔来接受治疗时必须保持清醒，他的血液酒精含量必须用呼吸分析器加以鉴定；二是卡尔必须定下一个逐渐减少饮酒量并最终达到戒酒六个星期的目标。如果他不能做到这两个中的任何一个，我们将重新考虑监督式的戒酒计划的必要性。卡尔和玛利亚都同意这个建议。

受理和第一至二阶段：毫无悔改之意的卡尔

    在一开始的受理阶段，卡尔的血液酒精含量(BAL)高于400mg％，尽管卡尔没有明显显示出醉意，但他还是表现出那种受酒精刺激后好辩的特点，接纳他的心理医生感觉到与他不能进行很好的面谈。因此，建议他接受医学干预，但是卡尔拒绝这个建议，临床心理医生只好重新安排面谈的时间。

   再一次面谈时，卡尔保持了一种清醒状态，提供了一些信息，同意整个的治疗计划，并制定出在他处于清醒未醉状态时收集基线数据的时间。

    在治疗的第一阶段，卡尔仍然拥有很高的BAL(0．12)，他承认只喝了少数几杯啤酒，并且坚持认为自己状态很好。在这一阶段，我们讨论了卡尔和玛利亚的目标和他们担心的事。但是我坚持认为卡尔的血液酒精含量如此高不利于治疗。卡尔同意下次来时一定保持清醒，并保证每天的饮酒量不超过4杯。

    这一阶段，我给了卡尔和玛利亚一些作自我记录的卡片。卡尔一天填写一张卡片，记录下每天饮酒的数量、产生想饮酒但实际上没有喝的冲动的次数、饮酒或产生饮酒冲动的场景和婚姻满意度。玛利亚则一个星期填写一张卡片，填上她对卡尔每天饮酒程度的估计——没有饮酒、轻微饮酒、中度饮酒和重度饮酒，并估计卡尔产生饮酒冲动的强度和对婚姻满意度的评定。

    到了治疗的第二阶段，来心理门诊室时卡尔的BAL还是比较高(0．06)，卡尔报告这天他喝了4杯啤酒。从上次治疗到这次治疗的两个星期内卡尔并没有填写自我报告卡片，他的卡片是玛利亚在来门诊之前帮他填好的。  因此我并不十分清楚卡尔的真实情况，但是可以肯定的一点就是他仍然每天都喝酒。卡尔说他已经有酒瘾了，所以我跟他们继续谈到了上次说的那个去戒酒中心的计划，卡尔说自己会考虑这个计划。我们商量了一个电话时间来更详细讨论这一计划，但是两次电话后，他又一次决定不想住院治疗。

第三至五阶段：饮酒仍在继续

    第三阶段来门诊时卡尔的BAL为0。他再一次反复指出不愿住院戒酒。之后我们谈论了饮酒的行为分析观。为了把这种方法介绍给他们，我说：“我们将一起仔细观察和分析导致你饮酒的所有因素。我想我们能够通过观察你的饮酒行为指出诱导你想饮酒的各种环境因素。如果能做到这点的话，我们就能想出这些环境的替代物。”然后，我让卡尔回想一个最近发生的饮酒场景。他举了个钓鱼的例子。他说他喜欢一边饮酒一边钓鱼。当他钓鱼时，他就想“我要喝一些啤酒”。他说这样会感觉很痛快，能带给他“我飘飘欲仙，快要爆炸了”的感觉。这样做唯一不好的后果就是当他回家时玛利亚就对他生气、发火。这次结束之后我同样给了他们一些这个星期用的自我报告卡片。

    第六次来时，卡尔同样保持了一种清醒状态，但报告说周末重度饮酒。卡尔根本就不在意自己持续的严重饮酒问题，也没有迹象表明他为减少饮酒量做出过努力。因此我说：“我很高兴你能在最近两次来门诊时都保持清醒状态，这对你来说非常不容易。并且也可以看出你想让治疗获得成功。但是事实表明你在治疗期间饮酒量根本就没有一丁点的减少，从一定程度上讲你的饮酒量还在不断增加。我不知道你是根本就不想减少饮酒量还是你不知道怎么样去做。”卡尔说：“要做到减少饮酒量真的很难，但是我承诺一定做到停止饮酒，因为我不想失去玛利亚和孩子们，我想让他们重新回到我身边。”

    之后我们商讨了一些帮助他拒绝酒精的可能性策略，如睡觉(他自己的建议)，在房间里放一些替代啤酒的饮料(我的建议)，出去工作(玛利亚的建议)。卡尔表示他很乐意按这些建议去做。玛利亚马上追问道：“你真心想戒酒?”卡尔说：“有些时候我想，如果我的妻子不是你，我可能不会戒酒。玛利亚和我曾经一起痛饮过，但现在她不喝了，也不接受我的饮酒行为。我知道，如果我想让玛利亚重新回到我身边的话，我必须停止饮酒。但是我不知道……”

    为了转移卡尔的这种矛盾心态，我建议我们来看看卡尔饮酒的一些后果，不要专注于玛利亚的反对态度和他们关于卡尔饮酒的争论上。卡尔不能想出任何一点饮酒的不利后果。那我就问他关于醉酒驾车和潜入某店偷东西的法律问题，卡尔说：“我认为喝酒与否与后面这起案件没有任何的关系。关于那该死的‘醉酒驾车受罚’的法律也纯属无聊。”他表示即使在他没有驾驶执照的情况下，哪怕是驾照被吊销十年，他仍然会继续驾车行驶的。尽管卡尔不关心自己饮酒带来的任何问题，但他反复说他会停止饮酒，因为他已经对玛利亚和孩子们做过承诺。

    我把卡尔和玛利亚在前几个阶段里叙述过的饮酒带来的不利后果列成表格，要求卡尔每天复习两次，并思考一下哪些不良后果与他有关。

    第七次来时，他报告说这张表格放在家望看了一两次，但总觉得它们与自己无关。

    尽管我认为卡尔缺少改变的动机，但是我还是决定对他的饮酒进行行为分析。我想，如果我们能明白他喝酒的一些具体经历，如果他能在某些时候某些场合成功地克制自己不喝酒，那么他改变的动机就可能随着他的自我效能感的增加而不断增强。在这个阶段，我们具体讨论了两个饮酒场景一一好朋友斯科特提着一打啤酒来到卡尔家，家里正好只有他一人；与玛利亚争论某个问题。作为家庭作业，我要求卡尔自己完成另外的任何两个场景的行为分析。

    这次来时卡尔的BAL为0．118。他报告说，在来门诊之前的最后几天他重度饮酒。经过长时间的讨论，他同意到戒酒中心去。卡尔害怕住院治疗，表示他担心即使住院治疗也不能戒酒。我强调说，去戒酒中心只不过是整个治疗过程的开始，我们将一起帮助他学习一些应对措施。卡尔还说，他相信如果没有酒喝的话，生活将不再有趣。玛利亚在这个阶段表现得很矛盾，是鼓励卡尔到戒酒中心去呢，还是如实告诉我，卡尔同意去戒酒中心只不过是想“逃离我的办公室”，犹豫不决。因为卡尔是如此的担心，我让卡尔从我的办公室里打电话到戒酒中心，问任何一些他想问的问题。他这样做了，并准备明天就去戒酒中心。

第六至八阶段：似乎看到了成功的火苗在跳动

    卡尔并没有去戒酒中心，再一次说他不能面对那种被“锁起来”的生活。他仍然每天都饮酒，并且几乎没有做什么努力来减少饮酒量。我建议卡尔去戒酒中心做门诊治疗，并给了卡尔一个同事的电话号码，他专门负责门诊式治疗的监督工作，但是我根本就没有期望卡尔会那样做。

    卡尔再次表示了他愿意接受治疗并改变他的饮酒行为。而我呢，也不管他是不是有足够的动力来改变行为，还是继续为他提供治疗服务。

    在第六阶段，我们完成了卡尔饮酒问题的行为分析，并且确定了一些玛利亚的行为对卡尔饮酒有刺激作用，包括总是提醒卡尔要承担责任，与卡尔约会时慢步行走，和孩子们准备一起出去时手脚太慢，对卡尔饮酒行为的批评等。

    卡尔对我说：“你知道，玛利亚脾气可真大。你应该问一问玛利亚上次在海滩上对我做了些什么。”

    玛利亚接过话题就说：“让芭芭拉看看你的手臂。”

    卡尔捋起衣袖，前臂上青一块紫一块的，还有些肿块。玛利亚解释道：“与卡尔在一起真让人受不了。他一想喝酒，我就非常生气，拍他，抓他，或者敲打他的胸部、腹部。”  玛利亚报告说这种行为四个月前就开始有了，并且担心这样下去她会有虐待孩子的倾向。有时候当玛利亚对孩子发脾气的时候，她会体罚他们。尽管作为一个酒鬼的妻子，玛利亚的生气和沮丧是正常的，但是当这种用身体的方式表达气愤，特别是对卡尔之外的人进行身体虐待就不正常了。我们详细谈论了她对孩子的行为，不管它们是不是真正地虐待孩子。玛利亚报告说，她从来就没有以任何形式弄伤过孩子，孩子们也没有因为玛利亚的惩罚而去过医院或进过急诊室。卡尔证实了这一点。  他们都认为体罚——打屁股或者强行把孩子从某个危险环境拉开都是适当的管教方式。但是玛利亚感到她不总是合理地管教孩子，有时候会打他们的手臂，或者用力拉他们，让他们离开某处。从卡尔和玛利亚的报告中，我们可以看出玛利亚没有虐待孩子，但是有必要在治疗中加以重视。我要求玛利亚用自我记录卡片记录下她对孩子们反应强烈的时间和对卡尔进行身体攻击的时间。

    经过第七、八阶段的治疗，卡尔开始大量地减少他的饮酒量，并且在每次来治疗的当天都戒酒了。卡尔和玛利亚呆在一起的时间也更长了，更快乐了。他们与孩子在海滩上一起烧烤、一起钓鱼。

    玛利亚认真填写了她对孩子反应的情况。每个星期两次，或者拍打孩子的手臂，或者用力抓孩子。我们讨论了这些经历，确认了一些重要的方面——她很累，孩子也很累，她设法告诉孩子去做某事，当她不能亲自做时(如，她在另一个房间或者她正在忙别的事)。在每一种情形下，她多次重复她的口头指令，无效，然后就非常生气，兴冲冲地跑到孩子的房间，打他、抓他。我们商讨了一些在这种情景下可以做的其他方法。

    两个星期后，她报告说不再过度地体罚孩子，并说作为母亲，自我控制能力也有所提高。卡尔的观察证实了玛利亚的说法。

    在讨论玛利亚管教孩子问题的同时，我开始教卡尔一些自我管理的技能。我对卡尔说：“如果你有一些应对触发饮酒场景的清晰看法，那么要做到戒酒就比较容易。你可以逃避这些场面，或者重新安排它们，让酒精在其中的作用最小化。”

    然后卡尔写下了一些饮酒的环境诱因和应对每一种诱因的策略。他还写下了每一种应对措施可能带来的积极和消极的后果，这样可以帮助他选择最可行的戒酒方法。

    我们选择了钓鱼作为自我管理计划的一个例子，因为钓鱼是卡尔经常性的活动，也是饮酒高发率的活动。卡尔自己有了一些做到钓鱼时不喝酒的想法，如带上大儿子约纳森，带上妻子玛利亚，邀请一个从来就没喝过酒的并且钓鱼非常棒的老朋友一起钓鱼。另外，卡尔想，如果他在去钓鱼的前天晚上就买好软饮料，在去钓鱼之前往冷却器里加入苏打汽水的话，他将不会在街区尽头的酒店停车。作为家庭作业，我要求卡尔认真履行这个计划。

    卡尔成功地完成了这个钓鱼计划，他还计划与好朋友斯科特一起去打网球，然后去一家快餐店就餐，因为快餐店里不供应酒类。尽管在卡尔看来实施这个计划不会有障碍，但他根本就没有这样去做，也不说明为什么。但是他确实告诉斯科特他想戒酒，斯科特也表示了支持和鼓励。

    这三个阶段中另一个重要的课题，就是寻找卡尔改变饮酒行为的强化物。因为卡尔在改变饮酒行为上是如此的矛盾，所以我想让他经历一些减少饮酒量和戒酒给他带来的正面影响是非常重要的。我也提供给玛利亚一些应对卡尔饮酒的积极的建设性方法，而不是强迫性方法。我建议玛利亚当卡尔没有喝酒时应该及时给他一些积极的反馈，但是卡尔对这个建议的态度不是很好，说：“我有可能会把这些看成压迫我停止饮酒的另一种偷偷摸摸的方式。我不需要她说任何东西。”

    我问卡尔：“玛利亚能做些什么呢?”卡尔说：“只要她不谈酒，和我在一起时不再挑剔就行了。”他们决定在卡尔不喝酒时从事一些令人愉快的活动，如一起吃虾炒饭。尽管与玛利亚在一起时卡尔仍然喝酒，但是数量大大减少了。

第九至十一阶段：酒瘾还在作怪

    在第九阶段，卡尔的饮酒量减至3—6杯一天，但是没有戒酒。他报告的饮酒冲动的次数也开始减少了。玛利亚报告说每天的婚姻满意度都很高。他们大部分空闲时间都呆在一起，或者在玛利亚的公寓，或者在卡尔的妈妈家里。在这几个阶段，卡尔和玛利亚又开始频繁争吵，冲突是玛利亚想要搬到北卡罗莱纳州去住，但是感觉到卡尔不支持她的想法。我教了他们一些沟通技能，如在插嘴之前让对方把话说完、反射性的倾听、提一些具体的积极问题等。

    接下来我们讨论了一些与人交往的问题。比如，对配偶有礼貌、尊重配偶的价值问题，不能很好地进行沟通的原因等。他们惊奇地发现，连叫唤对方的名字(白痴、屁眼、死人头)对他们之间的关系也会带来不利影响。他们开始在家里使用积极的而不是消极的交流方式，并感到非常满意。

    尽管经过长时间的治疗已经取得了一些进步，但是我发现卡尔仍然每天都在喝酒。我把这一切告诉他，他说：“现在我能停止饮酒了。，’并约定在接下来的这个星期内戒酒两天。在他做出承诺后的第一个星期他不想谈论戒酒的任何策略，结果当然是没有成功，没有实现自己戒酒两天的诺言。第二个星期我们商讨了一个非常具体的怎么样戒酒的计划，计划每天花一定的时间与玛利亚和孩子们一起度过，决定在这星期内在他妈妈家不再买任何啤酒，代之以储存一些软饮料，并计划将上床睡觉时间提前。我还建议卡尔把玛利亚当作他试图戒酒的支撑物。卡尔再次拒绝玛利亚的参与，说：“我不会告诉她我什么时候想喝酒，否则得到的将是一通谴责。”我说他不喜欢她的批评是因为他们未经征求就给出评语，但就因为这样，他的饮酒行为才会得到控制，因为她是关心他饮酒问题的少数几个人之一。他肯定了我的说法。然后我问卡尔，玛利亚可以说些什么才对他有帮助。他说：“玛利亚告诉我‘这是你个人的选择’，这样比较好。”玛利亚表示对她来说不训斥卡尔确实有点难，但是同意作一次角色扮演。

    他们想象自己正在驱车前往海滩。卡尔说：“我想在路边停下来买半打啤酒。”玛利亚说：“随你的便，但是我们最好买点苏打汽水，如果你想要的话。”卡尔非常喜欢玛利亚这样的回答。但是玛利亚说要她保持中立态度非常困难，尽管这样，玛利亚还是喜欢那种“阻止卡尔喝酒不是她的责任’’的感觉。他们同意下星期再试一次这样的对话方式。

    在第二个星期里，卡尔还是没有实现自己的诺言，尽管他每天只喝一杯啤酒。他在这个星期内没有告诉玛利亚他什么时候有喝酒的冲动。对于没有达成目标，卡尔一点都不关心。在第十一阶段，卡尔和玛利亚宣布他们将去北卡罗莱纳旅行两星期。卡尔认识的一个承包商为他在那里提供了一份工作，这激发了玛利亚移居北卡罗莱纳的想法：在北卡罗莱纳的某个比较寂静的、消费水平比较低的地方住下来，抚养孩子。玛利亚表示，如果卡尔继续饮酒她将不会移居北卡罗莱纳。但是两人都决定作一次旅行，先去那里考察一下环境。

第十二至十五阶段：终于站在希望的田埂上

两个星期的旅行结束后，他们对北卡罗莱纳州非常感兴趣，认为在那里找一份工作应该不成问题，而且消费水平也很低。他们非常喜欢他们参观的那个地方。玛利亚再一次说：“除非卡尔长时间地停止饮酒，否则我不想移居北卡罗莱纳州。”他再一次表示他会停止饮酒。

    我十分清楚，卡尔是在玛利亚的压力下才同意戒酒的，但他的本意只是想减少饮酒量。他用口头保证的形式来解决这个冲突，说：“我可以改变自己的态度，但不想改变伴随的行为。”卡尔只实践了我们制定的行为计划的一小部分，我并不认为这是由于技能缺乏引起的。因此我决定让卡尔直面他的行为的不一致性。

    我强调说：“你们已经取得了一些进步，得到了一些改变，特别是卡尔大量减少了饮酒量，并且学会了一些帮助你尽可能少饮酒的技能，你们之间的沟通也得到改善，在一起的时间也变得更快乐，而且已经开始共同考虑你们生活中的长期目标和长远计划。但是，卡尔你自己做出的那么多承诺，你实践了多少呢?”

    我把自己的治疗笔录拿出来，宣读了几页，强调了卡尔一开始就同意戒酒的基线时间、不遵守去戒酒中心的约定、不遵守规定的戒酒天数的约定。我说这可能有两种解释：要么卡尔根本就不想停止饮酒，但是为了博取玛利亚的高兴，他只得同意戒酒；要么他想戒酒，但靠自己的力量不能做到这一点，需要更多的帮助。说这些话时，我避免给卡尔贴上这样的标签——不诚实、没动机。我还说：“即使卡尔仍然每天饮酒，但玛利亚报告很高的婚姻满意度很可能强化了卡尔的继续饮酒行为。或许对玛利亚来说，卡尔减少饮酒量也是可以接受的。”

    对我的这一番话，夫妇俩的反应都很强烈。卡尔说：“一开始我不想戒酒，但现在不是这样。我现在仍然喝少量的酒，这并不意味着什么。我会彻底停止饮酒的，这没有什么大不了的，我不想让你失望。”

    玛利亚说：“我总是感觉到卡尔所说的一切只不过是想把我和你从他的世界里赶走。但是自从他减少饮酒量以后，我是如此地高兴以至于忽略了这样一个事实——他仍在继续饮酒。我害怕与他去任何地方，只要他还在饮酒。前些日子真是太可怕了，我不想回到从前那个样子。”之后，卡尔拒绝了他自己认为最合适的适度饮酒的目标，而宣布他打算真心戒酒。

    在接下来的两个星期中，卡尔每个星期只有一天饮酒：第一个星期喝了1杯，第两个星期喝了2杯。在整个过程中卡尔运用了认知应对策略——当

他产生饮酒冲动时，他就想一些不喝酒的理由，“不值得那样做，玛利亚和孩子们比它更重要。”或者使用延迟策略：“如果我在5点钟(或别的时间)时仍想喝酒，并且喝了一杯，我将立即变得一无所有。”或者使用贬低酒的积极作用的方法，“一两杯酒对我来说起不了什么作用，我不想再有那种飘飘欲仙的感觉。”

    卡尔和玛利亚开始讨论他们生活的长远目标。我要求他们每个人写下五年后他们的生活会是怎么样一个情景的设想。卡尔这样写：与玛利亚和孩子们有一个舒适的住所，有后花园，有好的学校；稳定的收入，找一份稳定的建筑工作或者别的工作，有一定数额的存款，改善自己的信誉；与玛利亚关系亲密。在自我管理方面：更好地管理钱财，更客观地听取玛利亚的意见，找一个比较稳定的工作。玛利亚这一方面：有了更好的自我约束力，控制自己的脾气，提高自信心，体重变轻了，身材变得苗条了，对日常生活事件更乐观了，如不再害怕虫子、害怕往来于街道上的车辆和不幸事故等。

    玛利亚这样写的：从现在开始算，到1996年，我37岁，约纳森8岁，马克7岁。我们在北卡罗莱纳租了一个房间住了下来，我和卡尔都有工作，孩子们都上学了。我们拥有两部汽车。卡尔已经五年没有饮酒了，我的体重开始变轻已经有四年了。晚上，有时候我们一家人要么坐在一起聊天，放松，要么一起去观看约纳森或马克的棒球或足球比赛，有时候我参加一些社会活动或到外面做点事，有时候则是卡尔这么做。在经济上我们比较宽松。具体地讲，玛利亚自己的变化：冷静、苗条、对生活满意、有安全感、拥有一部汽车、有一定的收入、独立、能操纵自己的生活。卡尔的变化：清醒、负责任、对生活积极。

    因为他俩的目标是如此的相似，我问他俩我是否可以大声宣读他们的设想。他俩都同意我这么做。两人的反应都比较好，感到有所鼓舞，相信他们能在治疗期间共同努力达成目标。我也教了他们一些自信和问题解决的技巧，并讨论了把这些技能贯穿他俩的关系甚至是别的人际关系的方法。

第十六至十八阶段：幸福的生活正向他们招手

    从十五阶段开始卡尔就滴酒未沾。他报告说，有时候会产生想饮酒的冲动，但很快就减弱并消失了。他谈论了一些不喝酒后的强烈反应。感到非常的悲伤，说“我想念酒”，并感到生命里似乎少了什么对他非常重要的东西。他还说：“酒令我心烦意乱，因为过去我心情不好时我就借酒消愁，但现在我不能这样做。”对于卡尔的这种情绪，我分析说：“你敢承认自己想念酒，对于你重新安排生活，远离酒精的目标已经是向前迈进了一大步。”“你的行为说明你真心想戒酒。”他认可了我的说法，但嘴里还在唠唠叨叨个不停，说些戒酒使他不舒服之类的话。

    就在卡尔成功戒酒的这一段时间里，他的婚姻满意度却在下降。前一段时间，卡尔报告说有非常高的婚姻满意度，但是当他停止饮酒后，他变得很不愉快，很不开心。当我问他对婚姻的评估时，他说：“我感到在协调矛盾方面还是力不从心。”

    我建议卡尔用上次教给他的问题解决技能和增强自信心的方法对玛利亚直接表达他的感情，他俩还在这一阶段中用这些技能积极地讨论了卡尔想化解矛盾的想法和玛利亚认为这样做的难度。之后，两人都表示现在他们又想生活在一起了，但是怎样做呢?两人还是觉得有困难。在十七、十八阶段，我们用结构性的问题解决技术帮助他俩制定了一个如何去做的计划。

    要重新和好的最重要条件就是钱。玛利亚现在仍然享受社会福利，但是只要她和卡尔中的任何一人有了工作，他们可以领取的社会资助将减少。但是要想住在一起，他俩必须有足够的钱来支付定金和第一个月的房租。最后他们决定，玛利亚一个星期出去工作数小时，帮人理发，私下交易，而卡尔则在家里照看小孩。如果玛利亚在外面做得好的话，卡尔也出去找份工作。一旦他俩都有了工作，他们就搬到卡尔的妈妈家暂住一段时间，节省一些钱付定金和租金，或者在新泽西州租一公寓，或者在北卡罗莱纳州租一辆拖车，把家搬过去。

尾声

    他们在治疗期间取得了相当的进步——卡尔戒酒一个多月了，玛利亚在管教孩子方面学到了一些更有效的方法，并且不再对他们过度体罚，夫妻关系得到显著改善，并制定了一个重新住在一起的计划。

    我认为对于彻底的戒酒，卡尔还是感觉有点不太舒适，并且他只掌握了一小部分有效的应对触发饮酒的各种因素的方法和策略。除了让他实现自己所做的戒酒承诺和长远目标的制定外，我们并没有直接面对卡尔的那种逃避责任的生活方式。今后卡尔会不会继续实践他承诺的其他部分，我不知道。对于治疗的终结，他俩也表示赞成，但要求如果可能的话进行追踪治疗，并详细询问了有关酗酒者匿名协会(AA)和别的针对夫妻的一些问题的自助团体的情况。我推荐他们去理性康复协会(RR)，或者夫妻AA集会，因为它们集中谈论人际关系问题。

治疗师的案例分析

    卡尔和玛利亚是一对非常典型的夫妻。卡尔的矛盾心态、单独来门诊、拒绝多项行为干预都是非常有代表性的。在玛利亚开始谈论她的攻击行为和情感之后，卡尔才感到他不是治疗的唯一焦点，此时他才真正地投入到治疗中来。第二个治疗中的关键问题是面对他持续性的饮酒问题。我情愿允许他们重新协商一个适度饮酒的治疗目标，也不愿看到卡尔做出一个口头承诺(戒酒)但又极力回避自己的承诺。针对这种情形，我强迫他或者自信、坚定点，重新与玛利亚商定一个治疗目标，或者认真履行他自己已经做出的承诺。在整个治疗过程中，卡尔主要依靠认知应对策略，对行为策略似乎不太满意，但是强化的重要性或许比认知策略更重要。在治疗的一开始，夫妻关系就在卡尔的心中占有相当重要的地位，只要找到改善他俩关系的方法，就可以增加他戒酒的动力。玛利亚一再表示，只有卡尔戒酒，他俩才有可能重归于好；为他们的关系制定一个长远目标，并预想一下他们住在北卡罗莱纳州可能的美好生活等都是卡尔戒酒的强化物。

    最后，我与夫妻俩的关系或许对他们所做的改善也有帮助。不去管他们现有的问题，我发现他俩是一对非常可爱、讨人喜欢的夫妻，有时候我会哄骗卡尔服从指导。在治疗结束时卡尔说：“一开始，我不知道我是不是喜欢你，但是后来我觉得你非常聪明，不打算对我表示妥协，因此我决定要试一试。”对于玛利亚，我夸奖了她照顾自己的能力，但是我有这样一种想法，那就是玛利亚在某种意义上把我当成是一种角色模型，她经常问我一些私人问题，比如是否结婚啊?儿子多大了?作为答谢，还在治疗终结时送我一个台式日历。

    有很多的因素影响着我们预测治疗是成功还是失败。在谈论这一问题之前，我们先得定义一下“什么是成功”。在任何一个治疗中，只有少数人可以成功做到停止饮酒，或者大量减少饮酒量，然后长时间地保持一种戒酒状态或者没有问题的饮酒模式。这种人的比例大小要看他们的个人背景特征，那些结了婚、有稳定工作、有固定住所、没有并发的生理病理学症状的酒精中毒患者有最好的治疗效果。另外，一个人治疗后所处的环境在决定治疗效果保持的时间方面也起着重要的作用。

    很多人认为酒精中毒是一种持续性的、会复发的障碍，因此把成功定义为一个动态的过程，而不是静态的结果。也就是说，酒精中毒患者只要学会了一些克制饮酒或者重度饮酒的有效技能，或者学会了一些防止复发的方法，将复发的时间和严重度最小化，那么我们就说是成功的。在治疗结果的研究中，将戒酒或者适度饮酒天数所占的比例和戒酒时间的长短与重度饮酒时间的长短的比例作为评估成功与否的相对指标，而不用绝对指标。

    从单个的临床治疗师来看，患者的特征和行为可以预示着整个的治疗过程。患者有较强的改变动力(内部的、外部的)，能认识到自己的饮酒行为与生活问题之间的关系，那么治疗起来就更容易。能很好地完成家庭作业，来门诊时保持一种清醒状态，能如实报告在治疗室之外的所作所为都是很好的预测条件。

    另外，治疗师的行为在预测成功与否时也非常重要。各种研究表明，临床治疗师行为的不同方面——同情、设定具体目标和治疗计划、与患者共同制定目标而不是把一个目标强加给他、提供给患者几种可供选择的治疗方法，这些都对治疗有积极的作用。

    总之，给有饮酒问题的患者提供治疗服务是一个复杂、持续但又非常具有挑战性的过程。临床治疗师要面对复杂的决定——给每一位患者最适当的照顾、治疗环境、治疗程式和方法。确诊每一个患者的并发性的医学上的、心理学上的、精神病学上的和认知上的问题都具有挑战性。治疗师需要掌握大量的行为治疗方法，能形成积极的治疗关系，能客观地看待患者的各种问题。简而言之，无论激发重度饮酒者减少饮酒量的一次性治疗，还是给长期酗酒者提供复杂的长时间的治疗，治疗过程都不是一成不变的。临床治疗师有大量的经验之谈可以用来指导治疗方法的选择。尽管很多存在饮酒问题的人都靠自己的力量或者很少的外界力量的帮助下成功地解决了问题，但是接受治疗可以提供给人们成功改善大量生活问题的有效方法。

[点评]  在美国，酒精滥用问题是继癌症、冠心病之后导致死亡的第三大原因。即使在我们国家，由于人民生活水平的不断提高，由于酒类相当容易获得，再加上社会对它接受性，酒精依赖和酒精中毒现象也就比较容易发生。它遍布各个年龄层与职业，同时不分财力状况和宗教信仰。酒精依赖、酒精滥用和慢性酒精中毒是现今世界各国的重要社会问题，与高离婚率、分居率密切相关，与暴力犯罪，包括人身攻击、强奸、虐待儿童、凶杀、交通事故致

残、自杀有较多关联，应该受到极大的关注。

    依据《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)，酒精依赖的诊断标准是：1．耐受性增大，即需要持续不断地加大酒量才能达到醉酒状态或者获得一种满足感，或者原来的剂量根本就无法达到饮酒的效果；2．出现戒断症状，只要饮用一些酒，这些症状就会消失；3．用量失去控制，长期使用；4．反复试图节制或者戒除均失败；5．大量时间浪费在寻求饮酒上，或者从醉酒状态中醒来；6．影响社会、工作、家庭责任；7．不顾不断恶化的身体和心理问题坚持饮酒。满足其中三条或更多者可被诊断为酒精依赖(ASA，1994)。

    《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)将酒精滥用定义为“酒精使用的一种不良适应模式，导致临床上显著的功能性损伤或者苦恼。”符合以下几条标准中的一条即可诊断为酒精滥用：1．持续不断地饮酒导致工作、学习和家庭责任的受损；2．在身体处于一种危险状况下仍然不断地饮酒；3．由于饮酒反复违法；4．无视由饮酒引起或恶化的社会和人际关系问题而继续饮酒(ASA，1994)。

    酒精中毒是饮酒后的暂时状态；表现为自控能力低、语言含糊、动作失调、反应迟钝、步态不稳、注意力和记忆力受损，最主要的标准是异常行为表现，如攻击性增强和不当的性接触等。

    本案例中的卡尔是一个资格很老的酗酒者，有很长的饮酒历史，饮酒量越来越大，发展到每天酒不离身和晨饮的程度，觉得“没有酒生活将变得暗淡无光，毫无乐趣”。长期的饮酒给卡尔的生活带来一系列社会和心理问题：夫妻关系不好以至于分居，忽视了作为一个儿子、丈夫和父亲的责任，不能全身心地投入工作，屡次违法，人格上的改变和某些依赖症状。所有这些决定了对卡尔的治疗将是一个过程曲折的持久战，而迈克克拉蒂教授之所以能成功地治愈卡尔，主要是因为她找到了一个切入点：卡尔与妻子玛利亚和儿子约纳森、马克的关系。

    卡尔深深地爱着妻子玛利亚，从始至终，但是卡尔对玛利亚在对待他饮酒问题的态度上的变幻不定和叨唠的性格非常反感，从某种程度上来讲，正是在这种既爱又恨的矛盾心态下，卡尔为了摆脱烦恼才逐步走向酗酒的深渊。正如他所说的一样，“如果妻子不是玛利亚的话，我将不会有饮酒问题的存在”。可以肯定的一点就是，尽管卡尔严重酗酒，但是他仍然想维系两者的

婚姻关系和家庭关系，不想因为自己的酒瘾而让家庭和情感破碎，卡尔第六次来咨询室时就是这样说的“有些时候我想，如果我的妻子不是你，我可能不会戒酒……”这是一个促使卡尔戒酒可以利用的非常重要资源。事实上迈克克拉蒂教授也是这样做的，她对他们使用了夫妇疗法，要求他们每次到咨询室来时结伴而行，并且尽量让他们之间保持一种正向的积极关系，如教他们一些好的沟通方法，让他们与孩子们一起从事一些愉快的活动，怎么样让玛利亚参与到卡尔的戒酒计划当中来，等等。在治疗过程中不仅关注卡尔的饮酒问题，她还关心卡尔对婚姻的满意程度就是很好的例证。酒精依赖和酒精中毒的问题不单单是某一个人的问题，而是整个家庭乃至其朋友的问题，玛利亚将她对卡尔的愤怒移置于孩子身上，出现了虐待孩子的倾向就是一个典型。

    另外，卡尔能成功戒酒也与迈克克拉蒂教授的敬业精神和本身的专业素质有着非常重要的联系。迈克克拉蒂博士面对卡尔一次又一次不履行自己的诺言和依旧每天饮酒的行为模式并没有放弃对他的希望，而是尝试着各种方法去拯救这个差不多无药可救的可怜人。尽管如此，迈克克拉蒂教授从来就没有强迫卡尔做过什么或者要他同意任何她单方面的决定和目标，如要卡尔去接受戒酒中心的住院式治疗等，而是尽量地让卡尔自己从内心深处认识到戒酒势在必行，激起他主动戒酒的欲望并付诸实施。这并不是说迈克克拉蒂教授一味地向卡尔妥协迁就，她的方法多种多样，其中包括直面挑战卡尔的一些问题。就像芭芭拉自己说的那样，她与夫妻俩之间良好的咨患关系在达到整个治疗的目标上也具有不可轻视的作用。

    当然，卡尔现在的饮酒问题也与他日常的人际交往有关。与同样存在酗酒问题的朋友一起活动，在这样的环境中双方就形成了一个相互强化的饮酒模式。比如与斯科特的交往，他们在一起时通过饮酒来达到一种相互愉悦的效果，而这种心情体验又促使他们下一次以同样的方式来取悦自己。所以芭芭拉非常重视全面了解卡尔饮酒的场合这一环节的工作，并建议卡尔尽量与不酗酒的朋友一起从事活动，如钓鱼等，这样就从一个较宏观的角度来矫治卡尔的酒瘾问题，切断卡尔饮酒的环境诱因。

    与绝大多数酗酒者一样，卡尔的饮酒行为也存在一个社会文化背景——酒文化的问题：人们对酒的接受、饮酒可以获得同伴的认同、饮酒可以减轻压力等等在某种程度上强化了酗酒行为。就像卡尔报告的一样，引起卡尔过度饮酒的一个环境因素就是酒吧、庆祝会。

    还有一个值得注意的问题就是卡尔母亲的教养方式。对一个成年儿子没有任何的要求，反而对卡尔的过度饮酒采取纵容的态度，卡尔不工作时给予他生活方面的照顾。这些都加剧了卡尔的饮酒行为和强化了他的那种不负责任的生活方式。所以迈克克拉蒂教授在治疗过程中要求卡尔与玛利亚一起构想一下他们的未来(五年后)生活，并为此作了一个切实可行的计划。也就是说，提醒卡尔自己在生活中的责任对于他做出戒酒的决定有一定的意义。

    应该说迈克克拉蒂教授对卡尔的治疗还是比较成功的，里面有很多值得我们借鉴的东西。