贝克认知疗法

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贝克认知疗法简介(Beck’s cognitive therapy)

　　由A.T. Beck在研究抑郁症治疗的临床实践中逐步创建。贝克认为，认知产生了情绪及行为，异常的认知产生了异常的情绪及行为。认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题与歪曲的认知有关。人们早期经验形成的“功能失调性假设”或称为图式，决定着人们对事物的评价，成为支配人们行为的准则，而不为人们所察觉，即存在于潜意识中。一旦这些图式为某种严峻的生活实践所激活，则有大量的“负性自动想法”在脑中出现，即上升到意识界，进而导致情绪抑郁、焦虑和行为障碍。如此，负性认知和负性情绪互相加强，形成恶性循环，使得问题持续加重。常见的负性认知有：任意推断、选择性抽象、过分概括、放大和缩小、个人中心、二分法思维。

　　认知治疗的过程就是采用活动安排：

1、完成/愉快的评定（M/P技术）：最大限度地促进病人参与提高心境的活动。M（Mostery）表示患者完成活动的程度，P(Pleasure)表示患者对活动感到愉快的程度。每种活动均按照0—10分评定完成和愉快程度。

2、活动安排：这项作业的目的是在增加活动程度，最大限度地使病人控制感觉和获得愉快，着重于对每天活动作出计划，鼓励增加能获得愉快活动的比例，使病人获得对于生活控制的感觉。

3、等级任务练习：将任务分解为若干细小的容易完成的步骤，通过自身强化来增加成功机会的练习，用于克服病人拖拉、帮助病人对付迟钝感，提高面对应激情景的信心。

4、识别和检验负性自动想法。

5、识别和盘诘功能失调性假设等等，从而发现错误的观念及其赖于形成的认知过程，并加以验证，使之改变到正确的认知方式上来，用以彻底调整情绪和行为紊乱。

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理论依据

　　贝克（Beck）发展出来的认知治疗法的基本论点与理性行为治疗法有许多相似处。认知治疗法和理性行为治疗法都是主动的、指导的、有时间限制及有结构性的治疗法（Beck,Rush,Shaw & Emery,1979）。这是一种洞察治疗法，强调认知以及改变负面的思考与不适当的信念。贝克的方法的理论论点是，人们的感觉与行为取决于他们如何建构其经验。他的研究工作独立于艾里斯，但两者对于协助当事人了解与放弃自我挫败认知的目标是一样的。贝克与艾里斯曾交换过彼此的意见，贝克推崇艾里斯引进「人们的信念是可以理解的」的基本观念，以及甚至能说服怀疑者相信「认知因素是改变感受与行为的一条途径」；艾里斯则推崇贝克思想极为清晰，研究工作对于心理治疗有很大的贡献（Weishaar,1993）。艾里斯推崇贝克及其学生，对于功能不良的信念及如何改变这些信念使产生疗效，已进行了相当卓越的研究工作，并收集相当有价值的研究资料（personal communication,1994）。

　　贝克提出情绪困扰的认知模式，基本理论是：若要了解情绪困扰的本质，必须把焦点放在个人对于引发困扰的事件的反应或想法(DeRubeis & Beck,1988)。其目标在于改变当事人借助自动化的想法而形成其转发上的基模（schema），并开始推动改造基模的构想。（译制：有关基模一词及其相关研究，请参考拙译《社会心理学》一书，里面有精彩的分析探讨）。在做法上是鼓励当事人收集与评估支持其信念的证据。临床研究指出，认知治疗法可广泛地用于治疗各种心理异常，特别是抑郁与焦虑异常（Beck,1991）。并且认知治疗法也已成功地用于治疗恐惧症、心身症、饮食异常、愤怒、恐慌异常、滥用药物(Beck,Wright,Newman, & Liese,1993)；慢性疼痛(eck,1987)，以及危机处理(Dattilio & Freeman,1994)。

认知治疗法的原理

　　贝克是一位长年从事精神分析的治疗者，他对于当事人的自动化思考（指特殊的刺激会引发个人独特的想法，并因而导致情绪反应）很有兴趣。在他的精神分析研究中，他曾探讨抑郁的当事人是如何将其愤怒投射到梦境中的内容。他要求当事人去观察这些宛如反射作用而且很难「关掉」的想法。并且这些负面的想法即使与客观的证据矛盾，还是会固执地存在。

　　情绪困扰的人倾向于会犯「独有的逻辑错误」（characteristic logical errors），即以自我轻贱的方式来扭曲客观的现实。认知治疗法认为，心理问题的病因根源于普通的心理过程，诸如：有瑕疵的思考、根据不正确或不充分的信息就妄下不正确的推论，以及未能分清楚幻想与现实。以下是人们在处理讯息时常见的扭曲情形，这些已证实会导致错误的假定与观念（Beck et al, 1979; Beck & Weishaar,1995; Dattilio & Freeman,1992）：

■ 随意推论（arbitrary inference）指没有充足及相关的证据便任意下结论。这种扭曲现象包括「大难临头」或对于某个情境想到最糟的情况。各位现在可能认为自己尚不能被同事或当事人喜欢或尊重之前，就已经开始担任咨询员的工作，或认为当年为了取得学位而愚弄了教授们，现在他们一定已经看穿你了。

■选择性断章取义（selective abstraction）指根据整个事件中的部分细节下结论，不顾整个背景的重要意义。这么做的假定是，重要的事件是指失败及跟剥夺有关的事件，身为一个咨询员，你也许会以自己的错误及弱点来评估自己的价值,而不是以自己的成功来评判自己。

■过分概括化(overgeneralization) 指将某意外事件的产生的不合理信念不恰当地应用在不相干的事件或情况中。例如，你曾咨询过一位青少年而碰到困难,于是你便下结论说你对青少年的咨询是不擅长的,你也可能下结论说你没有能力帮助任何人。

■扩大与贬低(magnification and minimization) 指过度强调或轻视某种事件或情况的重要性,例如,你可能假定,在咨询中即使是很小的错误都可能造成危机，甚至导致对方的心理伤害。

■个人化（personalization）指一种将外在事件与自己发生关联的倾向，即使没有任何理由也要这样做。例如，如果当事人第二次治疗未到，你就认为是自己第一次咨询不力所致。

■乱贴标签（labeling and mislabeling）指根据过去的不完美或过失来决定自己真正的身份认同。因此，如果你未能符合所有当事人的期望，你可能对自己说：我是个完全没有价值的人，应该立刻把咨询执照撕掉。

■极端化思考（polarized thinking）指思考或解释时采用全或无（all-or-nothing）的方式，或用”不是……就是……“的方式极端地分类。这种二分法的思考把事情只分为”好或坏“，例如，你可能认为自己不是一个完美的人，那么就不是完美的咨询员；或你可能认为自己是个完美而且有能力的咨询员（指你能成功地咨询所有的当事人），而一旦你发现自己并非全能时，你就会把自己看成彻底的失败者（根本不容许自己犯任何错误）。

　　认知治疗者会教导当事人如何通过评估过程，去辨认扭曲与导致功能不良的认知，并通过双方的努力合作，使对方学会分辨自己的想法和现实之间的差距，进而了解认知对感觉、行为、甚至环境中的事件的影响力。咨询员会教导对方去认清、观察并监控自己的想法与假设，特别是那些负面的自动化思考。

　　当他们进行自我观察，了解到不切实际的负面思考如何影响自己之后，接着便会检视那些支持或反对自己认知的证据，使自动化思考与现实做比较。这个过程包括：与咨询员进行苏格拉底式的对话、做家庭作业、收集自己所作的假定的相关资料、活动记录，以及做各种不同的解释。最后他们会对自己的行为提出假设，并学会使用特定的解决问题的方法与应对技能。跟理性行为疗法一样，认知疗法借用相当多的行为治疗技术。最后，当事人学会以实际、正确的解释去取代偏差的认知，也学会改变那些扭曲其经验并使功能不良的信念与假定。

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操作方法及程序

认知治疗法的临床程序

　　认知治疗法的基本程序是：

　　一，让当事人对于治疗有一正确的认知，消除治疗的神秘色彩；

　　二，促使当事人去监视那些伴随产生烦恼的想法；

　　三，使用认知技术与行为技术；

　　四，通过置身于产生问题想法的问题情况的过程，指出与挑战当事人的想法；

　　五，借助在现实世界中加以测试来检查信念与假设，以及教导当事人学会一些技能，避免病情复发（Beck etal.,1979）。

　　认知治疗法所使用的治疗方法，在目的上是协助当事人测试其认知的有效性。其中包括：认知技术与行为技术，并且有许多与REBT及行为治疗法雷同。

认知技术

　　许多REBT所使用的认知技术，也为认知治疗法所采用，例如，挑战当事人指出其信念的证据何在。此外，认知治疗法会协助当事人去探索其认知上的扭曲情形，以及以较正确而成功的心像去取代负面的心像。当事人还须经常地进行认知练习。

　　行为技术跟REBT一样，认知治疗法向行为治疗法借了许多行为技术。最终，当事人会学到以合乎实际而正确的认知去取代偏差认知，以及修正那些功能不良的信念与假设（Beck etal.,1979）。这些技术包括：果断训练、行为练习、布置家庭作业、放松方法、社会技能训练、羞恶攻击练习，以及书籍阅读治疗。

　　认知治疗法通常会根据当事人的特定问题以及治疗关系的程度而指派不同的家庭作业。一般而言，在治疗初期，咨询员会负起指导的角色。正如我们所了解的，许多治疗取向都使用家庭作业。认知治疗法的家庭作业在目的上不仅在于教导当事人学习新技能，同时也促使他们能够去测试其信念在现实世界里的有效性。本疗法强调自我协助的任务指派，视之为治疗过程的延续。

　　家庭作业也包括阅读一些解释认知治疗法的哲学的相关书籍，视为行为治疗的辅助工作（Dattilio &Freeman,1992）。常推荐的书籍包括：《爱是永远不够的》（Love Is Never Enough）、《好感觉手册》（The Feeling Good Hdandhook）、《拥有自己的生活》（Own Your Own Life）以及《我会、我能、我应该》（Woulda, Coulda Shoulda）。通过这些自助书籍，认知治疗法得以广为人知。这些书籍对于如何处理人们的一些困扰，也提供了实践知识。

　　认知治疗法在本质上属于心理教育模式，因为它强调治疗是一种学习过程，包括：获得与练习新技术、学习新的思考方式，以便能更有效地处理问题情境。这种教育色彩充斥着整个治疗过程。到了治疗的最后，当事人会知道如何有效避免病情复发。他们会去复习他们所学到的，包括：认知上与行为上，并且通过角色扮演的方法与家庭作业，他们能够提高维护新技能的机会，避免陷入过去那些无效的行为模式。

认知治疗法应用实例

　　以下所述的例子说明了认知治疗法能使当事人对事情产生不同的解释，进而改变其感觉（Beck，1976）：情境是你的教授在某一节课堂中，并未请你发言，使你感不快。在认知上你的思考告诉自己说：「教授认为我很笨，不能提供什么有价值的思想。何况，他是对的，因为每个人都比我聪明，比我会说话。」一些可能的「其他解释是：教授是想让所有人都加入讨论，但因时间紧迫需要赶进度，或者他已经了解了你的观点。

　　从这个例子可以看出，贝克企图促使当事人能察觉其思考模式中的扭曲部分。让对方看清自己错误的推论，在缺乏证据的情况下做出草率结论（例如，说自己笨，无贡献价值），以及了解思考过程的扩大现象，即将事件的意义加以夸张（例如，教授认为你笨所以没有请你发言）。贝克强调，这种扭曲是因为忽视情境中的其他重要信息、过度简单化、僵硬的思维、以及将单一失败的事件加以概括化所致。

　　在认知治疗法的疗程中，当事人同时会了解到思考过程的放大或贬低现象，即夸大某事件的涵义（你相信教授认为你笨，因为在课堂中无视于你的存在），或贬低自己（认为自己在课堂中的价值很低）。贝克在治疗中会让当事人了解自己是如何忽视在某一情况中的重要方面而在思考上过于简化或僵化，以及根据单一失败的例子就加以推论概括。

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操作方法及程序

认知治疗法的临床程序

　　认知治疗法的基本程序是：

　　一，让当事人对于治疗有一正确的认知，消除治疗的神秘色彩；

　　二，促使当事人去监视那些伴随产生烦恼的想法；

　　三，使用认知技术与行为技术；

　　四，通过置身于产生问题想法的问题情况的过程，指出与挑战当事人的想法；

　　五，借助在现实世界中加以测试来检查信念与假设，以及教导当事人学会一些技能，避免病情复发（Beck etal.,1979）。

　　认知治疗法所使用的治疗方法，在目的上是协助当事人测试其认知的有效性。其中包括：认知技术与行为技术，并且有许多与REBT及行为治疗法雷同。

认知技术

　　许多REBT所使用的认知技术，也为认知治疗法所采用，例如，挑战当事人指出其信念的证据何在。此外，认知治疗法会协助当事人去探索其认知上的扭曲情形，以及以较正确而成功的心像去取代负面的心像。当事人还须经常地进行认知练习。

　　行为技术跟REBT一样，认知治疗法向行为治疗法借了许多行为技术。最终，当事人会学到以合乎实际而正确的认知去取代偏差认知，以及修正那些功能不良的信念与假设（Beck etal.,1979）。这些技术包括：果断训练、行为练习、布置家庭作业、放松方法、社会技能训练、羞恶攻击练习，以及书籍阅读治疗。

　　认知治疗法通常会根据当事人的特定问题以及治疗关系的程度而指派不同的家庭作业。一般而言，在治疗初期，咨询员会负起指导的角色。正如我们所了解的，许多治疗取向都使用家庭作业。认知治疗法的家庭作业在目的上不仅在于教导当事人学习新技能，同时也促使他们能够去测试其信念在现实世界里的有效性。本疗法强调自我协助的任务指派，视之为治疗过程的延续。

　　家庭作业也包括阅读一些解释认知治疗法的哲学的相关书籍，视为行为治疗的辅助工作（Dattilio &Freeman,1992）。常推荐的书籍包括：《爱是永远不够的》（Love Is Never Enough）、《好感觉手册》（The Feeling Good Hdandhook）、《拥有自己的生活》（Own Your Own Life）以及《我会、我能、我应该》（Woulda, Coulda Shoulda）。通过这些自助书籍，认知治疗法得以广为人知。这些书籍对于如何处理人们的一些困扰，也提供了实践知识。

　　认知治疗法在本质上属于心理教育模式，因为它强调治疗是一种学习过程，包括：获得与练习新技术、学习新的思考方式，以便能更有效地处理问题情境。这种教育色彩充斥着整个治疗过程。到了治疗的最后，当事人会知道如何有效避免病情复发。他们会去复习他们所学到的，包括：认知上与行为上，并且通过角色扮演的方法与家庭作业，他们能够提高维护新技能的机会，避免陷入过去那些无效的行为模式。

认知治疗法的应用

　　认知治疗法一开始在治疗抑郁症方面得到了大家的认同，同时对于治疗焦虑也投入广泛的研究。有关学者指出，在心理卫生领域里所遭遇的常见心理障碍，认知治疗法有其疗效(Dattilio & Freeman,1992)。其优点之一是疗程的辅导次数有明确的界限，研究指出，许多心理障碍经过十二至二十次的辅导后，症状就会减轻。

　　目前认知行为治疗法已作用在儿童家庭的辅导、父母的训练、儿童虐待、药物滥用、婚姻困扰、离婚咨询、焦虑异常、技能训练、压力管理，以及保健问题等领域(参考Granvold,1994;Reineke,Dattilio,&Freeman,1995)。

　　该领域的专家指出，认知治疗法的临床治疗范围包括：一般性的焦虑异常、成就焦虑、社交性恐惧症、恐怖打击、慢性疼痛、创伤后的压力异常、调离异常、自杀行为、饮食异常、边缘人格异常、自恋人格异常、婚姻与家庭失和，以及精神分裂异常。很显然，认知行为治疗法在设计上可以适用所有年龄段的当事人及各种儿童。（Freeman & Dattilio, 1992；Freeman & Dattilio, 1994）。

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贝克的认知治疗法的贡献

　　贝克的主要观念与艾里斯非常相类似，虽然治疗技术有一些不同。在处理焦虑、恐怖和抑郁症上，贝克做了拓荒性的努力。他发展了特定的认知处理程序，能有效地挑战当事人的假定和信念，并能提供新的认知以导致乐观及改变行为，在关于贝克认知治疗法的一篇实证文献中，哈加和载维森（Haaga & Davison,1986）在结论中指出：贝克的认知治疗法对沮丧和绝望的处理效果，至少在治疗后可维持一年。此外，还有许多实验支持本法对于沮丧的当事人有治疗效果。

　　伟侠（Weishaar,1993）指出，当贝克发展出认知治疗法时，正好成为沟通精神分析治疗法与行为治疗法的一座桥梁。认知治疗法提供一种有结构、有重点，以及积极主动的治疗取向，焦点放在当事人的内心世界。并且，根据伟侠的说法，贝克已经成功地示范出一种以现在为核心及以问题为导向的结构性治疗法，可以在相当短的时间内有效地治疗抑郁与焦虑。

　　认知治疗法的贡献之一是，它一开始就把焦点放在发展出一套要领性的工具作为了解当事人如何看待其世界的方法。因此，认知治疗法跟阿德勒学派、存在主义治疗法、个人中心治疗法，以及完形治疗法都同样的现象学哲学观。根据伟侠（1993）指出，贝克在理论上的主要贡献之一是，将个人的经验带到能进行科学探讨的领域。

　　对于认知治疗法目前与未来的趋势，贝克（1993）指出本法适用于各种心理障碍，例如，慢性疼痛、社交恐怖、爱滋病的相关困扰、罪恶感、以及羞耻感。在评价本疗法的价值性方面，贝克在书中指出：我认为，借助发展出一致、可测试的人格理论、精神病理学理论、与导致改变的治疗理论；一套能够传授与测试的治疗原理、策略、与技术；以及大量支持理论与理论功效的临床实证资料，认知治疗法已经通过心理治疗法的种种考验。

　　贝克并指出，认知治疗法在发展初期即遭遇精神分析治疗法与行为治疗法这两大巨人的挑战，如今则成为较流行的疗法之一。他说「此时认知治疗法不再是毫无经验的雏鸟，并已证明自己能振翅高飞。至于能飞得多高多远，则须拭目以待」。

对贝克认知治疗法的批评

　　认知治疗法受到的批评包括：过于强调正面思考的力量、太肤浅与简化、忽视当事人的过去的重要性、过于技术导向、不重视治疗关系，只针对减少症状，并未探索造成困扰的背后原因、忽略潜意识因素的角色，以及忽略感觉的角色。

　　虽然认知治疗法颇为直接，并且寻求简单而非复杂的解决之道，但这并不意味着认知治疗法的实践就很简单。且认知治疗法并不重视探索潜意识里的冲突，而是以当事人的现状为主，然后导致有计划的改变。然而尽管认知治疗法不会把焦点放在过去，或在治疗中不会花很多时间去探索当事人的问题根源，但是却也认为当事人目前的问题通常是较早期的生活经验所造成的。但不管如何，认知治疗法质疑要求当事人再度去体验创伤事件的价值；相反的，本法会协助当事人去检查目前的认知是如何影响其感受与行为。跟REBT一样，认知治疗法受到的一项批评是，情绪因素在治疗中未受重视。然而，为了导致改变，本法除了采取认知技术与行为技术之外，也会采取情绪支持。但不管如何，认知治疗法与REBT都不鼓励情绪的通畅或在情绪上再度去体验创伤事件。我个人认为，所有认知行为治疗法都不太重视情绪在治疗中的角色。弥补这一缺点的方法之一是，吸收整合完形治疗法中的技术。